Souvent, le clou intramédullaire peut devoir être retiré avant qu'une pseudarthrose nécessite une chirurgie de révision.Cependant, une fois la fracture cicatrisée, le retrait du clou centromédullaire est devenu controversé.Une douleur persistante ou progressive après la guérison de la fracture peut être une indication pour le retrait de l'ongle.Bien sûr, le retrait aveugle de la fixation interne peut ne pas résoudre ou même aggraver le problème tant que la cause de la douleur n'est pas identifiée.Le chirurgien doit soigneusement tenir compte de la présence des indications suivantes lorsqu'il décide de retirer ou non le clou intramédullaire.
Douleurs liées aux implants
La douleur chronique consécutive à l'implantation d'un clou intramédullaire est fréquente dans les membres inférieurs.Par exemple, l'irritation des tissus mous et l'empiètement causés par la saillie de la queue et la tête saillante du clou de verrouillage sont une source évidente de douleur. Mais la source de la douleur persistante après la guérison de la fracture reste inconnue.
La douleur dans le grand trochanter est relativement fréquente après enclouage centromédullaire antérograde, mais son incidence exacte n'a pas été quantifiée et cette douleur n'est souvent pas causée par la protrusion de la queue de l'ongle.La douleur à l'avant de la cuisse peut être causée par la pointe du clou intramédullaire frappant le cortex antérieur du fémur.Le retrait du clou intramédullaire fémoral a été rapporté dans la littérature pour améliorer les symptômes de la douleur, même si dans certains cas la source de la douleur n'a pas été identifiée.
La douleur après enclouage centromédullaire tibial, en particulier la douleur antérieure du genou, est également fréquente.Cependant, la question de savoir si le retrait du clou intramédullaire est bénéfique pour le soulagement de la douleur reste ouverte.La douleur survient pour de nombreuses raisons, y compris la perturbation des structures anatomiques normales (branche infrapatellaire du nerf saphène, tendon rotulien, coussinet adipeux infrapatellaire, ménisque médial et plateau tibial ou cartilage rotulien) lors de l'insertion de la vis.Cependant, toutes les méthodes visant à réduire les blessures ci-dessus n'ont toujours pas réduit l'incidence de la douleur postopératoire antérieure du genou après l'application.Par conséquent, avant de retirer le clou intramédullaire, le médecin doit discuter avec le patient du fait que l'intervention chirurgicale peut ne pas soulager la douleur et créer de nouvelles complications postopératoires.La douleur antérieure du genou peut également être causée par une pointe saillante au point d'entrée.L'arthroscopie a confirmé que la queue d'épingle saillante empiétait sur la surface articulaire du fémur, entraînant des lésions cartilagineuses.Dans le même temps, la saillie de la queue de l'ongle peut également endommager le tendon rotulien.Une indication pour le retrait du clou intramédullaire existe s'il est prouvé que les symptômes ou les complications sont causés par une queue de clou herniée.
Le clou intramédullaire du membre supérieur, s'il est bien positionné, provoque généralement peu de douleur, à l'exception d'une certaine irritation causée par la partie saillante de la fixation interne, qui doit être envisagée pour le retrait du clou intramédullaire.
Retirer un clou intramédullaire cassé est un défi.Les échecs de fixation interne sont généralement des échecs de fatigue dus à des charges répétées sous le seuil.Au cours du processus de cicatrisation secondaire de la formation du cal, le clou intramédullaire est stimulé par des forces de déformation répétées.Par rapport aux anciens clous intramédullaires fendus, les nouveaux clous intramédullaires fermés à section transversale sont plus résistants à de telles forces de déformation.De même, une augmentation de diamètre peut améliorer les propriétés anti-fatigue du clou centromédullaire.Une fois que le clou intramédullaire est cassé, cela indique qu'il y a encore du mouvement à l'extrémité de la fracture, de sorte que la fracture du clou intramédullaire peut être considérée comme l'un des signes de pseudarthrose ;dans ce cas, il est nécessaire de retirer le clou intramédullaire pour un traitement ultérieur.
Certains médecins pensent que la fracture des vis de verrouillage est une manifestation de 'autodynamique' et est propice à la guérison des fractures.Il devrait être clair, cependant, que la motorisation n'est efficace que dans le processus de guérison précoce des fractures simples pour augmenter la compression axiale du fragment de fracture.Dans d'autres cas, la fracture des vis verrouillées reste une indication de reprise chirurgicale.À ce stade, l'extrémité de la fracture doit être soigneusement évaluée et observée.
L'incidence des infections profondes après enclouage centromédullaire dans les fractures fermées est faible, environ 1 %.Le taux d'infection après des fractures ouvertes peut atteindre 17 %.Les infections profondes nécessitent généralement l'ablation du clou intramédullaire.Il est avantageux de retarder le retrait du clou centromédullaire et d'attendre la guérison de la fracture.Cependant, une infection après enclouage centromédullaire peut prolonger considérablement la cicatrisation de la fracture, nécessitant parfois un débridement et une révision avant la cicatrisation de la fracture.Un débridement complet final doit être effectué après le retrait du clou intramédullaire, et l'alésage peut aider à éliminer les tissus infectés.
Pseudarthrose de fracture
Une fois le diagnostic de pseudarthrose établi, l'ablation du clou centromédullaire doit être envisagée avant qu'il ne se rompe.Déterminer quand un clou intramédullaire se rompt est souvent difficile, alors quand retirer le clou intramédullaire est controversé.Cependant, le retrait d'un clou intramédullaire intact est beaucoup plus simple que le retrait d'un clou intramédullaire cassé, de sorte que le chirurgien doit tenir compte de ce facteur dans les options de traitement ultérieures.
Chirurgie de remplacement articulaire ultérieure
Retirer un clou intramédullaire après de nombreuses années peut être difficile.Des manipulations supplémentaires autour de l'articulation lors d'une arthroplastie augmentent le risque d'infection postopératoire, et des complications liées à l'extraction d'un clou intramédullaire peuvent compliquer l'arthroplastie.Ces facteurs amènent certains médecins à croire que tous les clous intramédullaires doivent être retirés une fois que le patient peut avoir besoin d'une chirurgie de remplacement articulaire ultérieure.Cependant, ce concept n'est étayé par aucune preuve de la littérature.
Ni les fractures sèches ni l'enclouage centromédullaire n'étaient des facteurs de risque pour une arthroplastie ultérieure, alors que le traumatisme intra-articulaire était l'un des facteurs.Les patients atteints d'une maladie articulaire inflammatoire peuvent également nécessiter une thérapie de remplacement articulaire ultérieure.Par conséquent, chez ces patients, il peut y avoir une indication pour le retrait systématique de l'ongle interne qui l'accompagne.
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