Traitement chirurgical des fractures de la tige humérale et des pointes techniques

La restriction de poids postopératoire doit être maintenue à un maximum d'un kilogramme jusqu'à l'obtention d'une cicatrisation significative de la fracture (généralement trois mois). Les fractures de la tige humérale (FHS) sont relativement courantes et représentent environ 1 % à 5 % de toutes les fractures.L'incidence annuelle est de 13 à 20 pour 100 000 personnes et augmente avec l'âge. La HSF a une répartition par âge bimodale, le premier pic se produisant chez les hommes entre 21 et 30 ans à la suite d'un traumatisme à haute énergie, entraînant généralement des lésions comminutives fractures et lésions des tissus mous associées.Le deuxième pic survient chez les femmes entre 60 et 80 ans, généralement à la suite d'un traumatisme à basse énergie.

Traitement chirurgical

一.Fixation interne avec plaque de repositionnement incisionnelle

Les indications:

• La paralysie du nerf radial (RNP) dans l'HSF n'est pas une indication chirurgicale car elle est associée à un taux élevé de récupération spontanée (voir également - Complications/Nerf radial ci-dessous).

• Alternativement, toute lésion vasculaire nécessitant une réparation ou un pontage est une indication absolue pour le traitement chirurgical de la fracture, car une fixation rigide protège l'anastomose vasculaire.

• Dans ce cas particulier, l'ostéosynthèse par plaque est plus rapide et plus fiable que l'IMN car la réparation vasculaire est réalisée par un abord direct (généralement un abord médial).

• HSF avec extension intra-articulaire proximale ou distale est une autre situation dans laquelle ORIF avec plaques est une meilleure option.

  
  

Exposition chirurgicale：

• Les fractures situées dans le tiers proximal et/ou moyen sont traitées par voie antérolatérale classique.

• Si nécessaire, cette approche est étendue distalement pour exposer l'ensemble de l'humérus.

• Cependant, cette approche n'est pas recommandée pour les fractures intra-articulaires distales.

• Les fractures du tiers distal sont généralement exposées par une approche de séparation du triceps.

• Pour les fractures du tiers distal et moyen, l'approche postérieure modifiée décrite par Gerwin et al30 peut exposer 76 à 94 % de l'humérus (en fonction de la libération du nerf radial et de la libération septale).

  
  

Technique chirurgicale：

• Le patient est placé dans une position de chaise longue pour l'abord antérolatéral.L'utilisation d'une attelle de bras aide à maintenir l'alignement de la tige humérale.Pour l'exposition postérieure, la position latérale est la position préférée.

• La construction optimale de la plaque consiste en une plaque en acier de 4,5 mm ou équivalent et doit couvrir au moins 6 cortex au-dessus et en dessous du site de fracture, mais 8 cortex sont préférés.

• Si nécessaire, une combinaison d'une petite et d'une grande plaque fragmentaire est recommandée, telle qu'une troisième plaque tubulaire courte pour maintenir le repositionnement (fracture transversale ou fragment papillon), qui est ensuite complétée par une plaque étroite de 4,5 mm pour la fixation définitive de la fracture. .

• Pour les fractures du tiers distal, une plaque préformée colonne latérale postérieure (3,5/4,5) est recommandée pour permettre une fixation épiphysaire solide.

  
  

L'utilisation de vis de verrouillage dans les HSF reste controversée

• Lorsque l'on compare les plaques verrouillables aux plaques non verrouillables pour les fractures comminutives avec une bonne qualité osseuse, il n'y a aucun avantage biomécanique en torsion, flexion ou rigidité axiale pour les deux structures.

• En revanche, face à une mauvaise qualité osseuse, l'utilisation de plaques verrouillables peut être avantageuse.

• Dans une étude biomécanique menée par Gardner et al.spécifiquement pour les modèles de fracture ostéoporotique, 34 structures non verrouillables étaient significativement moins stables que les structures verrouillables ou hybrides.

L'épissage de plaques mini-invasive est une option chirurgicale qui semble offrir un taux de réussite élevé et un faible taux de complications.Cependant, dans une étude rétrospective portant sur 76 patients, van de Wall et al.ont démontré que la stabilité absolue des fractures de la tige humérale seule raccourcit significativement le temps de cicatrisation radiographique par rapport à la stabilité relative.

Prise en charge postopératoire：

• Habituellement, une fixation stable est obtenue à l'aide d'une plaque.Ainsi, le patient est autorisé à effectuer des activités actives et actives assistées sans être limité par l'amplitude de mouvement de l'épaule ou du coude.

• L'écharpe peut être utilisée pendant plusieurs jours pour la gestion de la douleur.

• La restriction de poids postopératoire doit être maintenue à un maximum d'un kilogramme jusqu'à l'obtention d'une cicatrisation significative de la fracture (généralement trois mois).

• Les patients plus jeunes sont autorisés à porter du poids lorsque cela est autorisé (par exemple, nécessitant des béquilles pour marcher), mais chez les patients plus âgés, cela doit être discuté au cas par cas.

Résultats rapportés

• Les taux de cicatrisation après placage variaient de 87 % à 96 %, avec un temps de cicatrisation moyen de 12 semaines.

• Les taux de complications varient de 5 % à 25 %, les complications non spécifiques les plus courantes telles que l'infection, l'ostéonécrose et le cal vicieux.

• La RNP d'origine médicale est un risque pour la plupart des approches de tige humérale.Streufert et al50 ont examiné 261 cas d'HSF traités avec ORIF et ont constaté que la RNP d'origine médicale se produisait dans 7,1 % des approches antérolatérales, 11,7 % des approches séparées du triceps et 17,9 % des approches préservées du triceps.

• Par conséquent, il est essentiel d'identifier et de protéger le nerf radial dans toutes les dissections ouvertes.

  
  

二.Clou intramédullaire

Les indications:

• Théoriquement, l'IMN peut offrir des avantages biomécaniques et chirurgicaux supérieurs au placage

• D'un point de vue biomécanique, le positionnement intramédullaire du dispositif est aligné avec l'axe mécanique de la tige humérale.

• Pour cette raison, l'implant est soumis à des forces de flexion plus faibles et permet une meilleure répartition des charges.Les indications chirurgicales de l'enclouage centromédullaire sont les mêmes que celles de la plaque.

• Cependant, comme mentionné précédemment, certaines fractures se prêtent mieux au placage qu'au clouage.

• Les caractéristiques et les modèles de fracture qui se sont avérés supérieurs à l'IMN sont les fractures pathologiques et imminentes, les lésions segmentaires et les fractures ostéoporotiques.

• Les fractures transversales simples du tiers médian sont également de bonnes indications pour l'IMN.

• De plus, le clou peut être inséré à travers une incision plus petite, ce qui réduit le décollement des tissus mous par rapport à la technique de placage.

• Cela est particulièrement vrai pour les fractures du tiers moyen de l'humérus.

Technique chirurgicale：

• La position optimale du patient pour cette procédure est sur une chaise de plage.L'utilisation d'une attelle de bras est très utile pour maintenir l'alignement de l'arbre ainsi que pour effectuer des vis de verrouillage distales à main levée.

• Le point d'entrée dépend de la conception du clou, mais il est généralement situé à la jonction du trochiter et de la surface articulaire de la tête humérale, ce qui signifie que les muscles de la coiffe des rotateurs doivent être pénétrés.

• Pour cette procédure, il est recommandé d'effectuer une approche de division deltoïde pour visualiser le tendon sus-épineux.

• En effet, en entrant dans la tête humérale au milieu du tendon sus-épineux, on se retrouvera au centre de la tête dans le plan sagittal.

• Il est important d'utiliser le kératomile sous fluoroscopie pour s'assurer que le point d'entrée est dans une position acceptable dans les plans sagittal et coronal.

• Ensuite, la broche conductrice doit être avancée davantage avant d'ouvrir longitudinalement le tendon du sus-épineux sous vision directe.

• L'étape suivante consiste à ouvrir le canal au-dessus de l'aiguille de Kirschner, en veillant à l'alignement de la fracture par traction et/ou manipulation externe, puis à faire avancer le guide dans le canal intramédullaire jusqu'au coude.

• L'alésage s'est avéré avantageux chez les patients plus jeunes et pas toujours nécessaire chez les patients plus âgés.

• Pour la mise en place d'un boulon distal, le verrouillage AP est plus sûr et nécessite une petite approche de 2 à 3 cm pour réduire le risque de lésion du nerf myocutané.

• Enfin, l'IMN parallèle est supérieur à l'IMN rétrograde en raison des complications spécifiques de ce dernier, notamment les fractures supracondyliennes d'origine médicale, la perte d'extension du coude et l'ossification hétérotopique.

  
  

Une attention particulière doit être portée à la longueur du clou choisi, car des clous trop longs peuvent entraîner deux erreurs techniques :

• Distraction au site de la fracture lors de l'impact du clou

• et/ou des clous faisant saillie dans l'espace sous-acromial

  
  

Pour les troisièmes hélices proximales ou les fractures obliques longues, les auteurs recommandent une approche ouverte miniature pour réduire la fracture suivie d'une fixation avec un fil d'attache en anneau.En effet, pour ce sous-type de fracture, le muscle deltoïde a tendance à enlever le fragment de fracture proximal tandis que le grand pectoral tire médialement le fragment de fracture distal, ce qui augmente le risque de pseudarthrose osseuse ou de retard de cicatrisation.

Prise en charge postopératoire

• Les patients sont encouragés à effectuer des mouvements actifs et assistés actifs de l'épaule et du coude selon leur tolérance.

• Les écharpes peuvent être utilisées pendant quelques jours pour contrôler la douleur.

• Les restrictions de levage de poids postopératoires sont maintenues à un maximum d'un kilogramme jusqu'à ce que la guérison de la fracture soit évidente (généralement trois mois).

• Dans la plupart des cas, la mise en charge est autorisée

  
  

Résultats rapportés：

• La littérature sur l'utilisation des clous verrouillables pour la prise en charge de l'HSF est incohérente.D'une part, le taux rapporté de pseudarthrose osseuse est très variable (entre 0 % et 14 %), avec une incidence plus élevée chez les anciennes générations d'ongles.D'autre part, l'incidence des complications de l'épaule (y compris la douleur, le conflit, la perte de mouvement ou de force) (allant de 6 % à 100 %) a été rapportée dans la littérature précédente.

• Une partie du problème peut s'expliquer par un traumatisme sous-acromial dû à un dysfonctionnement chronique du tendon causé par des ongles saillants, du tissu cicatriciel et/ou une lésion de la coiffe des rotateurs dans cette zone critique de l'isovascularité.

• Plusieurs auteurs ont décrit différentes approches pour éviter cette région hypovasculaire et réparer le tendon de manière discrète, qui ont montré des taux plus faibles de dysfonctionnement de l'épaule.

  
  

Le traitement conservateur de l'HSF a fourni de bons résultats fonctionnels et des taux de guérison élevés chez au moins 80 % des patients.Pour cette raison, il reste le traitement de choix pour la plupart des HSF.Si l'alignement est inacceptable, une intervention chirurgicale doit être envisagée.Ceci est particulièrement vrai pour les patients de plus de 55 ans présentant une fracture du tiers oblique proximal (taux de guérison plus faible).En ce qui concerne le traitement chirurgical, la littérature ne montre pas de différences significatives entre les plaques et l'IMN en termes de taux de guérison ou de complications du nerf radial, mais les complications de l'épaule (conflit et amplitude de mouvement réduite) sont plus probables avec l'IMN.Par conséquent, le brassard doit être géré avec beaucoup de soin à la fois au point d'entrée et lors de la fermeture.

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