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Traitement arthroscopique de l'instabilité postérieure de l'épaule

Nombre Parcourir:1     auteur:Éditeur du site     publier Temps: 2022-12-26      origine:Propulsé

L'instabilité postérieure de l'épaule est généralement causée par une luxation postérieure traumatique ou une blessure mini-invasive répétitive pendant l'exercice ou d'autres activités, avec un taux d'incidence annuel de 4,64 cas pour 100 000 personnes par an.Plusieurs techniques chirurgicales pour le traitement de l'instabilité postérieure de l'épaule ont été décrites, y compris la réparation des tissus mous et la chirurgie de bloc osseux ouvert et arthroscopique.Cependant, les complications chirurgicales signalées et les taux de révision étaient aussi élevés que 14 % et 67 %, respectivement.En particulier, le placement précis des greffons osseux, l'orientation des vis et le traitement des lésions concomitantes sont considérés comme difficiles.Les techniques chirurgicales doivent donc être améliorées.


Techniques chirurgicales


Étapes de fonctionnement :


  • L'intervention a été réalisée sous anesthésie générale associée à un bloc régional du sillon intermusculaire.

  • Pour le prélèvement de la crête iliaque, des anesthésiques locaux ont été appliqués par voie sous-cutanée et périostée.

  • Le patient était installé sur une chaise longue avec le dossier incliné à 45° pour permettre un contact complet avec la crête iliaque.Après la récolte de la greffe osseuse, l'opération s'est poursuivie et le patient était assis à un angle de 70 °.Le patient était suspendu de manière stérile standard, et le bras opérateur était fléchi vers l'avant à 30° grâce à une corde de traction de 2 à 3 kg.


Évaluation arthroscopique des articulations


  • Cette procédure utilise deux ou trois entrées.La première entrée avant (E) peut être utilisée pour une exploration conjointe approfondie.


  • Les gammes peuvent être introduites directement dans les articulations par des intervalles de rotateur.Dans certains cas, il est impossible d'introduire directement l'endoscope (c.-à-d. tissu cicatriciel autour de l'intervalle des rotateurs).


  • Vous pouvez créer une entrée latérale C ou une entrée latérale avant D, de sorte que vous puissiez entrer dans l'espace sous le pic de l'acromion, afin que vous puissiez observer l'espace du muscle rotateur.


  • L'ablation par radiofréquence arthroscopique a été utilisée pour ouvrir l'intervalle des rotateurs.


  • Le levier à bascule est positionné dans le joint à travers l'entrée E pour basculer la gamme vers la vue intérieure du joint.


  • Après une évaluation complète de l'articulation, les lésions des tissus mous et les lésions associées de perte osseuse glénoïdienne et humérale (c.


  • Après une évaluation arthroscopique approfondie de l'articulation gléno-humérale et la confirmation des indications appropriées, des greffes osseuses ont été obtenues.



Prélèvement et préparation de greffe osseuse


  • L'autogreffe bicorticale a été obtenue à partir de la crête iliaque antérieure ipsilatérale pour préserver la corticale interne du bassin.Faire une incision cutanée à environ 2 cm derrière l'épine iliaque antéro-supérieure et à 2 cm sous la crête le long de la crête iliaque pour éviter la formation de cicatrice qui recouvre directement la crête.


  • Après observation de l'os cortical α et β, deux broches de Kirschner parallèles ont été insérées dans la corticale latérale à travers le trou, qui était auparavant équipé de deux longues vis coracoïdes du dispositif arthroscopique Latarjet (Fig. 1).


  • La poignée du guide est orientée vers le haut afin que le greffon osseux puisse s'adapter anatomiquement au col glénoïdien postéro-inférieur.Le positionnement du guide permet de sélectionner la crête supérieure comme côté articulaire du bloc osseux.


  • Ensuite, poussez le foret étagé du processus coracoïde creux sur la broche de Kirschner et percez deux trous de 2,9 mm dans le bloc osseux.Le foret et la broche de Kirschner ont été retirés.Avant d'insérer la rondelle du capuchon supérieur dans le trou percé, taraudez le trou avec le taraud du capuchon supérieur.


  • Une fois le capuchon supérieur en place, utilisez une scie oscillante ou un couteau à os pour préserver le cortex médial de la crête iliaque et prélever des greffons de 2 cm × 1 cm × 1 cm (Figures 2 et 3).Une fois le greffon prélevé, le bloc osseux est connecté au manchon de processus coracoïde et deux longues vis creuses de processus coracoïde sont utilisées pour former une unité qui peut être manipulée jusqu'à sa position finale (Fig. 4).


  • La plaie de la crête iliaque a été fermée couche par couche avec un tube de drainage et un pansement a été utilisé.Réglez ensuite le dossier de la table d'opération à un angle de 70°.

Traitement arthroscopique de l'instabilité postérieure de l'épaule

Figure 1. L'os de la crête iliaque droite a été prélevé lorsque le patient était en position de chaise longue.Les deux aiguilles de Kirschner sont positionnées avec le dispositif de guidage à double canule, et la poignée de la canule est vers le haut.(Ant, avant ; DCG, double guide de carter ; Inf, inférieur Post, arrière ; Sup, supérieur.)

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Figure 2. Lorsque le patient est en position transat, le bloc osseux de la crête iliaque droite est prélevé.Retirez la mèche et la broche de Kirschner après avoir percé la plate-forme latérale de la corticale de la crête iliaque, puis insérez 2 'chapeaux'.(Ant, avant ; DCG, double guide de carter ; Inf, inférieur ; Post, arrière ; Sup, supérieur ; TH, haut-de-forme.)

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Figure 3. Lorsque le patient est en position transat, le bloc osseux de la crête iliaque droite est prélevé.La surface interne de la crête iliaque reste intacte après le prélèvement du greffon.(Ant, avant ; Inf, bas ; IT, table intérieure ; Post, arrière ; Sup, haut.)

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Figure 4. Préparez les blocs osseux sur la table latérale.Après le prélèvement du greffon, le greffon osseux a été connecté à la double canule à l'aide de deux obturateurs de canule.(Ant, avant ; DCG, guidage à double canule ; IBG, transplantation osseuse iliaque ; Inf, inférieur ; Post, arrière ; Sup, supérieur.)


Signalisation routière arrière et voies d'accès


  • Généralement, deux à trois canaux sont utilisés.Le but est d'aligner le plus possible l'entrée A postérieure avec la ligne articulaire gléno-humérale.Elle est donc contrôlée par l'arthroscope.Par conséquent, il est principalement effectué après l'opération à partir de l'entrée latérale avant.


  • L'entrée antérolatérale E est placée dans l'espace des muscles rotateurs au-dessus du muscle biceps, ce qui permet de parfaitement visualiser la partie postérieure du bord glénoïdien (Tableau 1).


  • Dans la plupart des cas, plus aucun canal n'est nécessaire ;Cependant, si nécessaire, une entrée supplémentaire postéro-latérale B par la coiffe arrière peut être utilisée (par exemple, pour gérer des prothèses labiales complémentaires).





  • Idéalement, l'entrée A est située exactement dans l'axe de la ligne articulaire gléno-humérale.


  • À travers la vue avant et arrière de l'entrée E, insérez 2 aiguilles pour la colonne vertébrale à une distance de 2,5 à 3 cm et insérez l'articulation en parallèle aux positions 7 heures et 9 heures (épaule droite).


  • Faire une incision cutanée entre les 2 aiguilles et l'utiliser comme entrée arrière A (figures 5A et B).


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Figure 5. (A) Le patient doit marquer et préparer l'incision cutanée en position assise à 70 °, épaule droite et vue d'entrée E.Afin d'obtenir le meilleur alignement entre l'entrée arrière A et la ligne articulaire gléno-humérale, deux aiguilles vertébrales sont insérées vers l'arrière pour déterminer le signe de l'incision cutanée.

(B) Visualisation arthroscopique, épaule droite et vue portail électronique du patient avec l'aiguille en position assise à 70°.(Ant, antérieur ; DCG, guidage à double canule ; Gl, glène ; Inf, inférieur ; Post, postérieur ; Pc, capsule postérieure ; Sn, aiguille spinale ; Sup, supérieur.)


Préparation glénoïdienne


  • L'instrument est introduit par l'entrée arrière (A).


  • Retirez le labrum et la capsule postérieure de 7 à 10 (épaule droite) à l'aide du VAPR et du rasoir (Fig. 6A et B, Vidéo 1).


  • Meulez le col glénoïdien postérieur avec des fraises arthroscopiques jusqu'à ce que l'os saignant soit exposé et que le plan soit préparé (Fig. 7).Une fois le col glénoïdien prêt, l'entrée A postérieure est élargie pour permettre le passage du greffon et de la double canule coracoïdienne.


  • Le scalpel peut être utilisé pour élargir la division musculaire et la cystotomie, tandis que le trocart rectangulaire émoussé (passage sous-scapulaire) peut être utilisé pour élargir davantage le passage (Figure 8).

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Figure 6. (AB) Visualisation de la préparation glénoïdienne sous arthroscopie, patient assis à 70°, épaule droite, vue d'entrée électronique.Lors de la préparation de la glène, utilisez VAPR et un rasoir pour détacher la lèvre glénoïdienne et la capsule postérieure de 7h00 à 10h00.(Ant, antérieur ; Gl, glène ; Hh, tête humérale ; Inf, inférieur ; Pc, capsule postérieure ; Post, postérieur ; Sup, supérieur ; V, VAPR.)

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Figure 7. Visualisation arthroscopique de la préparation glénoïdienne : le patient est assis à un angle de 70°, épaule droite, vue E-portail.Usure du col postérieur de la glène lors de la préparation de la glène.(Ant, avant ; B, burr ; Gl, glène ; Inf, inférieur ; Pgn, col glénoïde postérieur ; Post, arrière ; Sup, supérieur.)

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Figure 8. Visualisation arthroscopique de la préparation glénoïdienne : le patient est assis à un angle de 70°, épaule droite, vue E-portail.Agrandir l'entrée A arrière avec un trocart émoussé.(Ant, avant ; Bt : trocart mousse ; Gl, glène ; Inf, inférieur ; Pc, capsule postérieure ; Post, postérieur ; Sup, supérieur.)


Positionnement et fixation du greffon


Le greffon a été inséré par l'entrée postérieure avec la poignée vers le haut (Fig. 9) et fendu à travers la capsule musculaire et articulaire jusqu'à ce qu'il soit proche du col de la glène postérieure et au ras de la surface articulaire de la glène.Cette étape doit se concentrer sur la préparation du clivage, en particulier l'ouverture du fascia sous-épineux épais et fort et la prévention du passage du greffon.

  • Il est important d'utiliser la lame de bistouri pour ouvrir largement le fascia.Si nécessaire, au stade ultérieur de la chirurgie, si la fuite de rinçage est trop importante pour maintenir une pression suffisante sur l'épaule, des instruments peuvent être utilisés pour fermer partiellement la plaie chirurgicale (par exemple, des pinces à plaie).


  • La canule coracoïde est placée parallèlement à la surface articulaire afin que les broches et vis de Kirschner suivantes ne pénètrent pas dans l'articulation lors de l'insertion.


  • Deux broches de Kirschner de 1,5 mm de long ont été insérées à travers les vis creuses de l'apophyse coracoïdienne pour fixer le greffon sur le col glénoïdien postérieur (Fig. 10).


  • L'insertion de la broche de Kirschner ne doit pas dépasser 40 mm pour éviter de traverser le col glénoïdien antérieur, ce qui peut endommager la structure neurovasculaire antérieure, bien qu'il n'existe qu'une partie du muscle sous-scapulaire entre le col et la structure neurovasculaire pour le protéger.


Traitement arthroscopique de l'instabilité postérieure de l'épaule

Figure 9. Le patient a inséré le greffon en position assise à 70° et a observé l'épaule droite et le côté postérolatéral.Le greffon a été inséré par l'entrée arrière avec la poignée tournée vers le haut.(Ant, avant ; DCG, double guide de carter ; Inf, inférieur ; Post, arrière ; Sup, supérieur.)

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Figure 10. Visualisation arthroscopique du positionnement du greffon, patient assis à un angle de 70°, épaule droite, vue d'entrée E.Deux broches de Kirschner insérées stabilisent le greffon sur le col postérieur de la glène.(Ant, avant ; Gl, glène ; IBG, greffe osseuse iliaque ; Inf, inférieur ; Kw, broche de Kirschner ; Post, arrière ; Sup, supérieur.)


Étant donné que l'arthroscope à 30 ° est vu de l'avant de la veine porte, il a naturellement tendance à incliner le greffon selon un angle, ce qui rend la surface inférieure proéminente plutôt que droite.Il est important de vérifier si la greffe osseuse est encore réalisable après la pose du greffon.

  • Une fois le greffon affleurant au bord postérieur de la glène, retirer la première longue vis coracoïdienne et percer un tunnel glénoïdien bicortical de 3 à 2 mm de large sur la broche de Kirschner.


  • Dans cette étape, il est important de rester immobile après la première pratique.Le personnel auxiliaire doit maintenir à deux mains (Figure 11).


  • Il doit être prêt à mettre la troisième broche Kirschner dans le trou, car une broche Kirschner dans sa position d'origine est généralement coincée involontairement dans le moteur par le foret.


  • Il faut veiller à ne pas retirer la broche de Kirschner lors du retrait de la mèche à travers la douille coracoïde.Ensuite, insérer la vis Latarjet de 4,5 mm partiellement filetée dans la broche de Kirschner (Fig. 12) et l'insérer complètement pour empêcher le greffon de se déplacer, puis forer la vis supérieure.Idéalement, la longueur de la vis ne doit pas dépasser 32 à 36 mm.


  • Toute longueur supérieure à 40 mm nécessite un examen attentif, car cela peut être dû à l'angle prononcé du greffon par rapport à la surface glénoïdienne, ce qui peut entraîner une luxation du greffon.A ce stade, le niveau de positionnement du greffon peut encore être corrigé en faisant tourner la glène autour de la vis inférieure.


  • Après avoir inséré la première vis (inférieure), la première broche de Kirschner peut être retirée.Insérez la deuxième vis de la même manière.


  • Après avoir inséré 2 vis et retiré la broche de Kirschner, utilisez la sonde à l'entrée A pour vérifier la position finale du greffon (Figure 13).Toutes les parties saillantes du greffon doivent être coupées avec des bavures et aucune réparation des tissus mous ne doit être effectuée pour éviter la raideur articulaire.

Traitement arthroscopique de l'instabilité postérieure de l'épaule

Figure 11. Le greffon a été positionné et fixé.Le patient était assis à un angle de 70° avec son épaule droite vue de dessus.Pendant et après le forage de l'implant, maintenez le guide immobile avec les deux mains pour éviter que la ligne K ne desserre le tunnel.(Ant, avant ; DCG, guidage à double canule ; Kw, broche de Kirschner ; Post, arrière ; Sup, supérieur.)

Traitement arthroscopique de l'instabilité postérieure de l'épaule

Figure 12. Visualisation arthroscopique de la fixation du greffon, patient assis à un angle de 70°, épaule droite, vue d'entrée électronique.La vis Latarjet inférieure partiellement filetée de 4,5 mm est d'abord située au-dessus de la broche de Kirschner.(Ant, avant ; Gl, glène ; IBG, greffe osseuse iliaque ; Inf, inférieur ; S, vis ; Post, arrière ; Sup, supérieur.)

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Figure 13. Visualisation arthroscopique du positionnement du greffon, patient assis à un angle de 70°, épaule droite, vue d'entrée E.Après avoir inséré deux vis et retiré la broche de Kirschner, vérifier la position finale de la greffe.Ce type de greffe osseuse a une bonne compressibilité et aucune position saillante.(Ant, antérieur ; Gl, glène ; Hh, tête humérale ; IBG, greffe osseuse iliaque ; Inf, inférieur ; Post, postérieur ; Sup, supérieur.)


Prise en charge postopératoire



Après la chirurgie, l'épaule a été fixée avec un angle d'abduction de 20° et une rotation neutre pendant 6 semaines :


  • Le lendemain de l'opération, commencez l'exercice passif d'amplitude de mouvement des épaules, des coudes et des mains.La pronation et les mouvements douloureux doivent être évités.


  • À 3 semaines, commencez des exercices d'amplitude de mouvement active.


  • Une fois la stabilité du greffon confirmée par la prise de photos 6 semaines après l'opération, un exercice intensif peut être commencé.


  • Pour les athlètes cherchant une récupération rapide, une tomographie informatisée doit être effectuée 3 mois après la chirurgie pour évaluer l'intégration du greffon.




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