Sais-tu cela?Facteurs de risque et traitement de l'instabilité fémoro-patellaire chez l'enfant

L'instabilité fémoro-patellaire (PFI) comprend une série de maladies, allant d'un léger malaise à une luxation évidente de la rotule (LPD).La LPD est relativement courante, avec 50 cas pour 100 000 enfants.La première luxation survient généralement entre 15 et 19 ans.La LPD est une maladie débilitante et le taux de luxation après un traitement conservateur ou une thérapie physique atteint 70 %.La reconstruction du ligament fémoro-patellaire médial est le traitement chirurgical le plus utilisé.Cependant, jusqu'à 16% des patients ont des complications, y compris une nouvelle luxation.De plus, un quart des patients ont besoin d'une chirurgie de suivi sur l'autre articulation du genou qui n'est pas traitée chirurgicalement.Le risque à long terme de lésions cartilagineuses progressives et d'arthrose après LPD est 6 fois plus élevé qu'après la luxation initiale, ce qui expose de nombreux jeunes patients à un risque d'arthrose dans la trentaine et la quarantaine.Le manque de compréhension globale de l'IFP est l'un des principaux obstacles à la restauration de la consistance d'une articulation fémoro-patellaire normale.

FACTEUR DE RISQUE

Les facteurs de risque d'IFP peuvent être divisés en deux catégories : les anomalies anatomiques et les anomalies d'alignement.La dysplasie fémorale de la trochlée est l'anomalie anatomique la plus importante, et l'anomalie d'alignement comprend l'élévation rotulienne, le roulement rotulien et la subluxation.La déformation fémoropatellaire est causée par des modifications biomécaniques causées par une lésion du stabilisateur médial, une augmentation de l'angle Q, une antéversion du fémur et une latéralisation de l'insertion du tendon rotulien.Les facteurs de risque de PFI sont résumés dans la figure 1.

• dysplasie de la trochlée fémorale

• angle d'inclinaison de la poulie transversale

• asymétrie des facettes de la poulie

• profondeur de poulie

• alignement anormal

• rotule haute

• la distance du tibia au sillon trochléaire (tt-tg) a augmenté

• augmenter l'angle q

• antéversion fémorale

  
  

CARACTERISTIQUES DE L'EXAMEN D'IMAGERIE

Les résultats de l'IRM de l'IFP varient selon la gravité et la nature chronique de la maladie.Les cas légers de PFI peuvent être caractérisés par une dyskinésie rotulienne, qui se caractérise par un œdème des côtés supérieur et latéral du coussinet adipeux de Hoffa (également connu sous le nom d'impact de graisse fémoro-patellaire).L'impact de la graisse fémoro-patellaire est étroitement lié à d'autres facteurs de risque d'IFP, notamment la dysplasie du condyle fémoral, la hauteur rotulienne, l'augmentation de la distance TT-TG, l'inclinaison rotulienne latérale et la subluxation.Une dyskinésie rotulienne de longue date entraîne une lésion du cartilage et une dégénérescence précoce de l'articulation fémoro-patellaire latérale.

La luxation aiguë de la rotule (APLD) est la forme la plus grave de PFI.Le film simple radiographique montre la découverte de lésions aiguës, qui peuvent inclure un épanchement articulaire, un niveau lipidique occasionnel d'arthropathie graisseuse, une fracture de la rotule médiale ostéochondrale, une inclinaison latérale/subluxation de la rotule (Figure 8A) et un signe de sillon latéral profond causé par lésion par impaction du cartilage condylien fémoral latéral.Les manifestations IRM spécifiques de la LPD aiguë comprennent une lésion du stabilisateur médial (observée dans 96 %), une inclinaison rotulienne latérale ou une subluxation, une lésion ostéochondrale et un épanchement articulaire (Figure 2B, C).Dans la plupart des cas, la rotule est réinitialisée spontanément après la première luxation.

Jusqu'à 70 % des patients subiront une luxation récurrente, et une luxation récurrente chronique peut survenir.Dans ce cas, l'IRM peut montrer une déchirure chronique du stabilisateur médial, une déformation rotulienne médiale, une ossification de la rotule médiale, un impact de graisse rotulienne-fémorale, une lésion du cartilage et une dégénérescence de l'articulation fémoro-patellaire latérale (Figure 3).

TRAITEMENTS

1. Traitement non chirurgical :

• La plupart des luxations rotuliennes aiguës sont transitoires et se réinitialisent spontanément.Parfois, les patients, les membres de la famille, les amis, les entraîneurs ou les entraîneurs réinitialisent manuellement la rotule sur place.Si le patient se rend aux urgences en raison d'une luxation rotulienne, il recevra une sédation consciente.La réduction fermée de la rotule est obtenue en étirant progressivement les jambes.Une fois réinitialisé, vérifiez cliniquement l'articulation du genou pour d'autres blessures.

• Le traitement standard pour la première luxation de la rotule est un traitement non chirurgical, et une fixation à court terme (2 à 4 semaines) dans une attelle ou un fixateur d'articulation du genou peut contrôler la douleur et la cicatrisation initiale des tissus après une crise aiguë.Pendant cette période, les béquilles sont autorisées à supporter le poids.Après cela, des supports de stabilisation de la rotule sont utilisés pour les activités et une thérapie physique est effectuée pour restaurer le mouvement, la force et le contrôle des membres.

• Les patients reprennent généralement l'exercice environ 3 mois après la première crise.De plus, le port d'un stent est facultatif.

2. Traitement chirurgical :

• Chez plus de 30 % des patients, la première luxation rotulienne est liée à un épanchement important de l'articulation du genou.Dans ce cas, il est nécessaire de réaliser une IRM pour identifier s'il existe des fractures ostéochondrales.La localisation la plus fréquente de ces fractures est la rotule médiale ou le condyle fémoral latéral, et un traitement chirurgical est généralement recommandé en présence de fractures intra-articulaires.

• Au cours de l'opération, des morceaux de fracture ostéochondrale sont retirés ou fixés en fonction de la taille des morceaux de fracture et de la qualité du cartilage.Lorsque la taille de la fracture ostéochondrale est ≥ 15 mm, la fixation de la fracture au lieu de l'excision est envisagée.Cette fixation est réalisée par voie ouverte à l'aide de vis métalliques, de broches biorésorbables ou de sutures.

• Dans le traitement des fractures, la tendance à la stabilisation chirurgicale simultanée de la rotule est obtenue par réparation médiale ou reconstruction MPFL.Si des vis métalliques sont utilisées pour la fixation des fractures, elles devront peut-être être retirées par d'autres procédures chirurgicales à l'avenir.

• Il existe deux écoles de pensée sur la meilleure méthode de stabilisation rotulienne.La première méthode consiste à effectuer une reconstruction MPFL isolée.Le MPFL est le principal facteur de contrainte de la subluxation latérale de la rotule, sa reconstruction fournira donc la stabilité nécessaire à la rotule.La reconstruction du MPFL est généralement réalisée par autogreffe du tendon du quadriceps, autogreffe du tendon des ischio-jambiers ou allogreffe.Le taux de réussite des reconstructions MPFL isolées pour restaurer la stabilité rotulienne est supérieur à 95 %, ce qui n'a rien à voir avec le choix du greffon.Les complications les plus courantes de la reconstruction du MPFL sont la raideur de l'articulation du genou, la fracture rotulienne et l'instabilité rotulienne récurrente.

• La deuxième méthode résout les facteurs de risque d'instabilité patellaire et de reconstruction du MPFL.Dans cette méthode, les facteurs de risque anatomiques d'instabilité rotulienne sont déterminés sur un film radiographique et un scanner/IRM, y compris la dysplasie trochléenne, l'augmentation de la hauteur rotulienne et la distance TT-TG.Une fois déterminés, certains ou tous les facteurs de risque seront corrigés par la chirurgie.

• La dysplasie trochléenne est résolue par trochléoplastie, dans laquelle la rainure trochléenne est approfondie (Figure 12A).La plastie trochléaire n'est pas très populaire aux États-Unis car elle implique l'invasion du cartilage articulaire et, théoriquement, il existe un risque de nécrose ischémique ou d'arthrite future.

• La hauteur de la rotule ou l'augmentation de la hauteur de la rotule est résolue par le tubercule tibial distal.Afin d'augmenter la distance TT-TG, un tubercule tibial médial ou antéromédial est réalisé (Figure 12B).Les complications de l'ostéotomie de la tubérosité tibiale comprennent la pseudarthrose, la douleur matérielle, la perte de réduction de la tubérosité et la fracture.

• Pour la tension de la rétine latérale, une libération rétinienne latérale est effectuée, ce qui montre l'augmentation de l'inclinaison de la rotule.Les complications de la libération latérale comprennent un gonflement persistant et une instabilité médiale iatrogène de la rotule.

• Chez les patients aux os immatures, certaines opérations sont contre-indiquées ou modifiées à cause de l'épiphyse.

• Le point d'attache fémoral du MFPL est situé juste en dessous de l'épiphyse du fémur distal.Par conséquent, la reconstruction MPFL des patients avec des os immatures doit être effectuée sous des directives strictes de fluoroscopie pour assurer le forage sûr du tunnel fémoral.

• Une lésion du fémur distal peut entraîner une déformation, qui peut ou non nécessiter une correction chirurgicale.De même, la lésion de la protrusion tibiale proximale peut entraîner une déformation, en particulier du genou médial.Par conséquent, l'ostéotomie de la tubérosité tibiale est interdite chez les patients présentant une protrusion tibiale proximale ouverte.

• Au contraire, le tendon rotulien peut être complètement ou partiellement déplacé médialement.Lorsque la moitié externe du tendon rotulien est transférée du côté médial, cette opération est appelée opération de Roux-Goldthwait (Figure 12C).

• Tous les patients subissant une intervention chirurgicale doivent être évalués pour une instabilité rotulienne dans la disposition des membres coronaires et des membres en rotation.L'augmentation du genu valgus, l'antéversion fémorale excessive et l'augmentation de la torsion tibiale externe sont les facteurs de risque d'instabilité rotulienne.

• Pour les patients avec des os immatures, le guidage de la croissance doit être envisagé lorsqu'il s'agit d'un genu valgus.Des vis épiphysaires ou des plaques à bande de tension peuvent couvrir le côté médial de l'extrémité distale de l'épiphyse fémorale pour une correction progressive.L'ostéotomie est nécessaire pour corriger les patients avec des os matures pour une déformation coronarienne ou rotationnelle.L'indication de correction du genu valgus est > 10 degrés et l'indication de correction de la luxation rotationnelle dépasse 20 degrés.

• Les enfants (< 10 ans) rencontreront des schémas complexes d'instabilité rotulienne, qui incluent une luxation rotulienne fixe ou habituelle.Plusieurs syndromes tels que le syndrome de Down, le syndrome clou-patellaire, le syndrome de Kabuki et le syndrome de Rubinstein Taybi sont composés d'instabilité rotulienne.

• Il est important de réaliser que la reconstruction isolée du MPFL n'est pas suffisante pour résoudre ces schémas compliqués, car la pathologie primaire est située latéralement, et parfois le mécanisme du quadriceps fémoral est raccourci, ce qui nécessite une large libération latérale et une plastie du quadriceps fémoral pour résoudre ces problèmes. problèmes.

• Dans la plastie du quadriceps fémoral, le mécanisme du quadriceps fémoral est réorienté et/ou prolongé.En cas de négligence ou de traitement tardif, ces schémas complexes et instables peuvent être rencontrés plus tard dans la vie.

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