On estime que les fractures de la hanche affectent 500 000 adultes aux États-Unis chaque année.Ils ont un impact considérable sur la qualité de vie, représentant actuellement 3 à 7 % de la mortalité hospitalière et un taux de mortalité à un an de 19,4 à 58 %.Environ la moitié de toutes les fractures de la hanche sont des fractures intertrochantériennes (IT).Les deux implants les plus couramment utilisés pour traiter les fractures IT sont le clou céphalo-médullaire (CMN) et la vis de hanche coulissante (SHS).
Malgré les progrès technologiques, la discontinuité osseuse et les échecs de fixation tels que la pénétration de la tête fémorale se produisent toujours et peuvent être dévastateurs.Des études récentes ont rapporté des taux de résection allant jusqu'à 6% avec des implants modernes.Les facteurs de risque d'échec de la fixation comprennent une distance pointe-pointe (TAD) > 25 mm, un repositionnement inadéquat de la fracture, des schémas de fracture instables, des pointes céphaliques situées sur le côté ou en dessous du centre de la tête fémorale et une rotation interne de l'angle de la tige cervicale.Le vieillissement et l'ostéoporose sont également associés à l'échec de la fixation.
Patients et méthodes
Il s'agissait d'une enquête rétrospective auprès de patients traités dans deux établissements situés au sein d'un système de santé d'une grande agglomération.Les carnets de cas de deux chirurgiens (JS et BC) ont été interrogés pour tous les patients ayant reçu une fixation de révision renforcée au ciment après échec de la fixation initiale des fractures IT de janvier 2018 à septembre 2021, après approbation par le comité de révision institutionnel.L'utilisation de ciment de renforcement pendant la chirurgie de révision a été confirmée par l'examen du dossier médical électronique (DME) des dossiers opératoires et des radiographies postopératoires.Nous avons inclus tous les patients présentant des signes de renforcement cimenté dans la fixation de révision après échec de la fixation initiale CMN ou SHS des fractures IT (Figure 1).Nous avons exclu les patients avec des fractures du col fémoral ou sous-trochantériennes, les patients qui n'ont pas subi de fixation de révision avec renforcement au ciment et les patients qui ont subi une arthroplastie au moment de la chirurgie de révision initiale.
Figure 1. Une femme de 76 ans a subi un enclouage centromédullaire pour une fracture intertrochantérienne du fémur (A), avec une douleur de hanche persistante 2 mois plus tard due à l'incision de l'implant (B).
Techniques chirurgicales
Pour les patients recevant une fixation initiale avec CMN, nous avons effectué un remplacement de clou de tête modifié et un renforcement de ciment osseux.Initialement, une incision de 5 cm a été pratiquée sur le côté proximal du grand trochanter, un fil de guidage a été placé dans le côté proximal du clou et tout l'os a été retiré du côté proximal du clou à l'aide d'un alésoir ouvert.Ensuite, un tournevis hexagonal a été utilisé pour desserrer la vis de fixation en haut du CMN (Figure 2).
Figure 2, fluoroscopie peropératoire montrant un tournevis hexagonal engageant et desserrant une vis de réglage préalablement clouée.
Une incision transversale de 1 à 2 cm est ensuite pratiquée à travers le fascia iliotibial (ITB).Le clou à tête d'origine est retiré à l'aide d'un guide fileté inversé (Figure 3).Dans le cas d'une perforation de la tête fémorale, un guide creux avec une vis de blocage distale est utilisé afin d'éviter les fuites de ciment dans l'articulation (Figure 3A).Plus précisément, la matrice a d'abord été injectée après le retrait des deux couches externes de la triple canule, puis placée dans la zone perforée en réinsérant les deux couches externes.
Figure 3, Images peropératoires antéropostérieures (A) et latérales (B) d'un autre patient montrant une tête fémorale avec une greffe de défaut osseux interstitiel.
Ensuite, le membre est tracté, puis la fracture est repositionnée dans une sorte d'exostose pour la fixation de révision.En cas de cal vicieux ou de cicatrisation fibreuse, une ostéotomie percutanée est réalisée à l'aide d'une gouge à os 1/4' avec un abord antérolatéral. Elle est rarement nécessaire, mais très efficace lorsqu'elle est nécessaire pour obtenir un meilleur angle de la tige cervicale (cible > 130°) .
Une nouvelle vis ou lame hélicoïdale est ensuite placée dans l'os sous-chondral de la tête fémorale dans l'axe du col fémoral en veillant à ne pas pénétrer dans la tête (Figure 4).La vis est placée intentionnellement en évitant le trajet de l'ongle précédent, mais toujours pointée vers le centre de la tête fémorale.(Figure 5)
Figure 4, images antéropostérieures (A) et latérales (B) d'un autre patient montrant l'insertion de l'aiguille à rainurer le long du trajet du nouveau clou de tête.
Figure 5, fluoroscopie peropératoire montrant l'insertion d'une nouvelle lame céphalo-médullaire le long du trajet du fil guide, qui a ensuite été serrée par une vis de réglage.
Enfin, la tête fémorale est remplie de ciment osseux à l'aide d'un système de ciment osseux injectable (Figure 6).Des précautions sont prises pour éviter l'extrusion dans l'articulation en utilisant des radiographies en temps réel et en ajustant la profondeur et l'orientation de la canule de ciment.
Figure 6, Imagerie montrant l'augmentation initiale du ciment (A), le remplissage progressif (B) jusqu'à ce que le défaut de la tête fémorale soit comblé (C).
Pour les patients recevant une fixation initiale du SHS, nous retirons le SHS et plaçons un long CMN.après avoir pratiqué une incision de 5 cm au centre sous le grand trochanter et identifié l'ITB, l'incision est disséquée jusqu'au plateau latéral.Toutes les vis de la plaque sont retirées à l'aide d'un tournevis à main approprié et la plaque latérale est ensuite retirée.Les vis de tension sont ensuite retirées avec un guide-fil inversé comme décrit précédemment pour repositionner la fracture à un plus grand degré de valgus.Une incision de 5 cm est ensuite pratiquée à la pointe du grand trochanter comme décrit précédemment.Une broche-guide est insérée à l'extrémité la plus proximale du grand trochanter et avancée dans la tige fémorale.Un alésoir ouvert est introduit le long du trajet du fil de guidage.Un long fil-guide à pointe sphérique est ensuite enfilé au centre du fémur distal sous le niveau de la rotule.Ensuite, un alésage progressif a été effectué jusqu'à ce qu'un tremblement se fasse sentir dans la colonne vertébrale.Tous nos patients ont reçu un long clou CMN avec le système d'enclouage intramédullaire fémoral proximal TFN-ADVANCED (TFNa) (DePuy-Synthes, Raynham, MA).
Discussion
Notre technique utilise un renfort en ciment osseux lors de la fixation de révision.Le renforcement en ciment osseux pour la fixation initiale des fractures ostéoporotiques du fémur proximal a été étudié et a montré de bons résultats biomécaniques et cliniques.Une revue récente a rapporté que le renforcement du ciment osseux entraînait des charges de rupture plus élevées, un déplacement réduit de l'implant et moins de complications et de réopérations par rapport à la fixation non renforcée.Une étude prospective multicentrique randomisée n'a également rapporté aucune réopération ou épisode symptomatique de déplacement du CMN dans le groupe renforcé au ciment par rapport à six cas dans le groupe non renforcé.
La mortalité par fracture de la hanche est élevée.Des études récentes ont décrit un taux de mortalité hospitalière de 3 à 7 %, la mortalité à un an passant de 19,4 % à 58 %.En particulier, il a été démontré que les fractures IT représentent 27 % de la mortalité à un an.Notre série clinique n'a montré aucune mortalité hospitalière et un taux de mortalité à un an de 13,6 %, ce qui est relativement faible par rapport à la littérature.Parce que la mobilité précoce du lit après la chirurgie est associée à une mortalité plus faible, une bonne ambulation et des résultats fonctionnels dans notre série pourraient expliquer la mortalité relativement faible observée chez nos patients.
Conclusion
La fixation de révision renforcée au ciment est une méthode efficace, sûre et rentable pour l'échec de la fixation d'une fracture intertrochantérienne non infectée chez les patients âgés ayant un stock osseux acétabulaire adéquat.
Les patients dont la fixation des fractures intertrochantériennes primaires a échoué suivies d'une révision de fixation et d'un traitement renforcé au ciment ont démontré de bons résultats cliniques et de qualité de vie à long terme.La procédure n'a été utilisée que dans les cas où la majorité de la surface articulaire acétabulaire était préservée et le clou de la tête restait contenu dans le col fémoral.Compte tenu des limites de l'arthroplastie de révision chez les patients âgés plus fragiles, cette procédure semble prometteuse pour réduire efficacement et en toute sécurité les complications graves tout en réduisant le temps et le coût opératoires dans ce groupe de patients.
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