La rupture du tendon extenseur après fixation de la plaque palmaire reste un problème majeur dans la réparation des fractures du radius distal.Le tendon le plus souvent touché est le tendon extensor pollicis longus (EPL), car il est confiné dans la rainure EPL.L'incidence rapportée de rupture du tendon EPL après placage palmaire est de 0,29 % à 5,7 %.
Le risque de rupture retardée du tendon EPL est accru en présence d'une protrusion de vis dorsale, d'une blessure par forage direct peropératoire et de fragments de toit dorsal, en particulier dans les fractures en îlot du tubercule de Lister.L'évaluation radiographique de la protrusion de la vis dans les fractures du radius distal est difficile en raison de la géométrie complexe du radius distal et du risque de fractures dorsales comminutives.La vue tangentielle dorsale est la seule vue intravitale possible de la corticale radiale dorsale pour obtenir une évaluation fiable de la distance entre la pointe de la vis et la corticale dorsale.
Les techniques pour éviter les lésions du tendon extenseur comprennent l'utilisation de vis monocorticales et l'évitement de la pénétration de la surface dorsale ;cependant, ces techniques peuvent réduire la stabilité mécanique de la réparation des fractures.Par conséquent, une fixation bicorticale est parfois nécessaire.Pour minimiser le risque de blessure au tendon extenseur, les objectifs principaux de fixation et de stabilité de la fracture ne doivent pas être compromis.
De nouvelles techniques chirurgicales
Nous décrivons une nouvelle technique pour minimiser le risque de rupture du tendon EPL après la fixation de la plaque palmaire des fractures distales du radius sans raccourcir la longueur de la vis ni retirer les fragments du toit dorsal.Brièvement, la technique consiste à ouvrir le troisième compartiment par une petite incision dorsale.
Si la vis avait pénétré la corticale dorsale et fait saillie dans le troisième compartiment : nous avons retiré le tendon EPL de sa gorge et fermé le compartiment en suturant le rétinaculum en laissant le tendon EPL sur le rétinaculum réparé.
Si la vis ne pénètre pas dans le troisième compartiment : on laisse le tendon EPL dans le troisième compartiment.L'indication de notre technique est chez les patients présentant des fractures distales du radius traitées par plaques de verrouillage palmaires, des fractures avec des fragments dorso-pariétaux ou des vis pouvant pénétrer la corticale dorsale ou endommager le tendon EPL autour du tubercule de Lister.Chez les patients présentant des fractures du radius distal avec des fragments dorsomédiaux, nous perçons des trous pour pénétrer dans le cortex dorsal et sélectionnons des vis d'une longueur suffisante pour fixer les fragments dorsomédiaux instables.
Partage de cas
Nous partageons un cas dans lequel le tendon EPL a été retiré du troisième compartiment en raison de la protrusion de la vis dans le troisième compartiment lors de la fixation par plaque d'une fracture comminutive du radius distal avec des fragments dorsomédiaux.Nous avons confirmé que le tendon EPL était intact 7 ans après l'opération, bien que la vis soit proéminente dans le troisième compartiment.
Le cas était une femme de 67 ans avec un diagnostic de fracture intra-articulaire instable du radius distal avec une fracture médiale dorsale droite (Figure 1A-E).Aucun antécédent de tabagisme, de diabète ou de consommation d'alcool.Peut marcher sans déambulateur.
figure 1. L'imagerie préopératoire a montré une fracture intra-articulaire comminutive du radius distal.
A et B : Radiographies préopératoires,
C et D : vues sagittale et axiale des images de tomodensitométrie,
E : image de tomodensitométrie 3D.Des fragments de facettes lunaires médianes dorsales et des fragments apicaux dorsaux (astérisques blancs) sont visibles.
Technique chirurgicale
Nous avons traité ce système de fracture avec une plaque de verrouillage palmaire.En peropératoire, nous avons percé la corticale dorsale et sélectionné une vis suffisamment longue pour fixer la corticale dorsale car le fragment dorsomédian était instable (Figure 2).
La chirurgie a été réalisée pour ouvrir le troisième compartiment après fixation par vis.
Étant donné que la vis a pénétré dans le troisième compartiment et fait saillie (figure 3A), ouvrez complètement le troisième compartiment et déplacez le tendon EPL hors de sa rainure (figure 3B).
Le troisième compartiment a ensuite été fermé en suturant le rétinaculum (Fig. 3C, D) et le tendon EPL a été placé sur le rétinaculum réparé (Fig. 3 E).
Après la chirurgie, le patient s'est rendu à la clinique externe de notre hôpital jusqu'à ce que l'os guérisse.Le patient ne souhaite pas retirer le matériel.
Récupération postopératoire
Sept ans après l'opération, le patient est retourné à l'hôpital pour un nouvel examen en raison d'une ostéoporose.La main droite n'est pas désactivée.Image radiographique montrant une fracture cicatrisée avec protrusion dorsale de la vis de verrouillage distale.Le pouce du patient était complètement étendu et le tendon EPL n'avait pas de corde d'arc évidente.
Sur notre recommandation, le patient a accepté de retirer le matériel et d'examiner les tendons extenseurs.En peropératoire, nous avons examiné le tendon EPL par une incision dorsale et ouvert partiellement les troisième et quatrième compartiments.
Le tendon EPL était situé en dehors du troisième compartiment dans la même position que lors de l'opération précédente, et le tendon n'était pas irrité.
Nous avons confirmé que la vis pénétrait dans le troisième compartiment lors de la rétraction des tendons extenseurs des doigts.
Enfin, nous avons fixé les sangles de maintien et retiré le matériel.Lors de l'évaluation finale 2 mois après le retrait du matériel, le patient était indolore et avait une extension complète du pouce.
Discuter
Dans notre approche, après fixation par plaque palmaire des fractures distales du radius, nous avons partiellement ouvert le troisième compartiment par une incision ulnaire d'environ 2 cm de long jusqu'au tubercule de Lister.Nous avons identifié directement le tendon EPL et le plancher du troisième compartiment extenseur en rétractant doucement le tendon EPL.
Si la vis pénétrait la corticale dorsale dans le troisième compartiment ou présentait des débris dorso-pariétaux, nous n'avons pas effectué de remplacement de vis peropératoire ni de fragmentectomie, mais avons complètement ouvert le troisième compartiment et retiré le tendon EPL de sa rainure.Nous avons ensuite fermé le compartiment en suturant le rétinaculum tout en repositionnant le tendon EPL sur le troisième compartiment.
Si la vis ne s'étendait pas dans le troisième compartiment, nous laissions le tendon EPL dans le troisième compartiment partiellement ouvert.
Notre technique chirurgicale permet une inspection facile des lésions tendineuses EPL avec une visualisation directe en aussi peu que 10 minutes supplémentaires.Si le tendon EPL est blessé, il peut être réparé directement.Cette procédure aide à prévenir la rupture secondaire du tendon EPL après la fixation de la plaque radiale distale.La corde d'arc du tendon EPL peut se produire, mais elle ne s'est pas produite dans notre cas.
En conclusion
Nous avons rencontré un cas dans lequel le tendon EPL était intact 7 ans après l'opération, bien que les vis utilisées pour fixer la plaque palmaire étaient proéminentes dans le troisième compartiment.Notre technique chirurgicale minimise le risque de rupture du tendon EPL après fixation de la plaque palmaire pour les fractures du radius distal.
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