Fracture du tibia, technique d'enclouage centromédullaire suprapatellaire

Enclouage tibial centromédullaire : accès et alignement, douleurs antérieures du genou

L'approche chirurgicale de l'enclouage intramédullaire des fractures du tibia est importante pour insérer le clou intramédullaire par le bon point d'entrée, pour minimiser les dommages aux structures intra-articulaires du genou et pour obtenir un repositionnement optimal de la fracture et une entrée correcte du clou.

Les abords classiques des fractures de la tige tibiale sont l'abord infrapatellaire médian ou infrapatellaire parapatellaire.Bien que ces approches soient indiquées pour les fractures du segment moyen, des déformations postopératoires en valgus, antérieures ou combinées surviennent fréquemment dans les fractures plus proximales.

La principale cause de désalignement dans les fractures tibiales proximales est la déformation causée par la traction du tendon du quadriceps lors de la flexion du genou et le conflit mécanique entre la pointe de l'ongle et le cortex tibial postérieur lors de l'insertion de l'implant.La rotule empêche également l'entrée axiale du clou dans le plan sagittal (Fig. 1a, b).Par conséquent, une autre méthode courante d'accès au point consiste à effectuer une incision parapatellaire médiale, qui conduit à une légère insertion médiale à latérale du clou (Figs. 1c et 2).Lorsque le clou pénètre dans le canal intramédullaire en aval de la fracture, la partie proximale s'incline en valgus (Figure 2).Enfin, la tension de repos des muscles de la loge antérieure contribue légèrement au valgus (Figure 3).

Figure 1 a,b En utilisant l'approche infrapatellaire conventionnelle, la rotule empêche l'entrée axiale du clou, ce qui entraîne la déformation courante de l'alignement sagittal apical antérieur et de l'alignement coronal en valgus.c Utilisation de l'approche parapatellaire pour l'alignement du clou centromédullaire.

Figure 2 L'approche du point d'entrée par une incision parapatellaire médiale conduit à une insertion légèrement médiale à latérale du clou.Lorsque le clou pénètre dans le canal médullaire en aval de la fracture (a), la partie proximale s'incline en valgus (b)

Figure 3 La tension de repos dans le compartiment musculaire antérieur ( a ) produit un arrangement ectopique subtil ( b )

L'épinglage du tibia dans une position plus étendue permet d'éviter les complications associées à une flexion peropératoire sévère du genou.la technique a été décrite par Gelbke, Jakma et al.en 2010 et est devenu de plus en plus populaire ces dernières années car l'épinglage du tibia dans une position de membre presque droite simplifie la manipulation et le repositionnement de la fracture.La fluoroscopie est devenue techniquement plus facile à réaliser.Les temps de fluoroscopie pour l'enclouage suprapatellaire ont été rapportés comme étant significativement plus courts que pour l'enclouage sous-patellaire.De plus, l'angle d'insertion du clou (dans le plan sagittal) est plus parallèle à l'axe longitudinal du tibia dans cette voie d'abord que dans le clou sous-patellaire ;cela évite les conflits mécaniques entre la pointe de l'ongle et la corticale postérieure, facilitant ainsi la réduction de la fracture.

La douleur antérieure du genou postopératoire est un problème connexe.Des douleurs antérieures au genou ont été signalées chez 50 à 70 % des patients ayant subi une fracture, seuls 30 % des patients ayant ressenti un soulagement de la douleur après le retrait de la plante interne.On estime que la formation de cicatrice associée à l'accès au tendon rotulien et au coussinet adipeux de Hoffa est une source potentielle de douleur postopératoire au genou.De plus, l'abord suprapatellaire évite l'incision traditionnelle de la branche de la branche rotulienne du nerf saphène, évitant ainsi l'engourdissement antérieur du genou et la lourdeur sensorielle (Figure 4).Le passage du clou à travers le tendon du quadriceps, laissant ainsi le tendon rotulien intact, semble réduire significativement le taux de douleur postopératoire au genou.

En raison des bons résultats des fractures proximales, les indications en pratique clinique ont été étendues à toutes les fractures.

Quand utiliser un clou intramédullaire suprapatellaire ?

Avantages

• La position semi-étendue du genou favorise la manipulation et le repositionnement des fractures en relaxant la force musculaire et la rétention lors de l'insertion des clous

• Risque plus faible de luxation postopératoire des fractures proximales, segmentaires et distales par rapport aux techniques conventionnelles

• L'opération de clouage est techniquement plus facile à réaliser

• L'insertion d'un clou est réalisable en tant que 'procédure par un seul chirurgien'

• Temps de fluoroscopie réduit

• Aucun dommage au tendon rotulien et incidence réduite de douleur antérieure du genou post-agrafage

• Plus facile à réaliser dans une procédure multi-équipes, comme dans le cas de traumatismes multiples

  
  

Indications

• Fracture extra-articulaire du tibia proximal (type AO 41A)

• Fracture comminutive simple de la diaphyse tibiale (type AO 42A-C)

• Fracture segmentaire diaphysaire tibiale (type AO 42C)

• Fractures extra-articulaires distales du tibia et fractures simples d'extension distale intra-articulaires (types AO 43A et C1)

• Genou flottant

• Ossification rotulienne avec ossification du tendon rotulien

• Plaie contaminée au niveau du tendon rotulien

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