Les fractures de l'humérus proximal sont l'une des fractures les plus courantes en traumatologie orthopédique, et la plupart des fractures de l'humérus proximal sont des fractures ostéoporotiques à basse énergie chez les personnes âgées.
Bien que la majorité des fractures de l'humérus proximal puissent être traitées de manière conservatrice, 10 à 15 % des fractures nécessitent encore un traitement chirurgical, qui comprend une fixation par plaque de réduction incisionnelle, une fixation interne par clou centromédullaire à réduction fermée et un remplacement articulaire.
La décision de traitement doit être basée sur la condition physique du patient, sa propre perception, ses attentes psychologiques et le type de fracture.
Réinitialisation et fixation des fractures d'urgence
【Recommandation】Pour les fractures de la tubérosité humérale proximale (fracture partielle NEER de type 2) associées à une luxation de l'épaule, examen TDM préopératoire, sauf pour les fractures de la région chirurgicale du cou, repositionnement et freinage avec une attelle d'épaule traumatique sous anesthésie d'urgence (taux de recommandation d'experts : 100 % ; taux de recommandation fort : 76,2 %).
2. Contrôle de la douleur aiguë préopératoire
【Recommandation】Les patients présentant une fracture de l'humérus proximal ont une préférence pour l'analgésie préopératoire avec de l'acétaminophène oral ou des AINS, et des opioïdes oraux peuvent être ajoutés si l'effet n'est pas bon (taux de recommandation d'experts : 100 % ; taux de recommandation fort : 73,8 %).
3. Éducation missionnaire préopératoire
[Recommandation] L'éducation préopératoire doit être réalisée de manière diversifiée et multimodale.(Taux de recommandation expert : 100% ; taux de recommandation forte : 83,8%)
4. Évaluation nutritionnelle préopératoire et traitement de soutien
【Recommandation】Achever le dépistage nutritionnel des patients dans les 24 h suivant l'admission et fournir des interventions nutritionnelles aux patients à risque nutritionnel.(Taux de recommandation expert : 98,5 % ; taux de recommandation forte : 55,9 %)
5. Évaluation et régulation périopératoires de la glycémie chez le patient diabétique
【Recommandation】L'objectif de contrôle glycémique recommandé pour la plupart des patients diabétiques subissant une chirurgie élective est de 7,8 à 10,0 mmol/L.
6. Prise en charge du gonflement des tissus mous en période périopératoire
【Recommandation】Pour les patients subissant une chirurgie élective pour une fracture de l'humérus proximal, plusieurs méthodes physiques sont proposées pour réduire l'enflure pendant la période périopératoire.(Taux de recommandation expert : 98,5 % ; taux de recommandation forte : 80,9 %)
7. Prise en charge diététique préopératoire
【Recommandation】 Les patients ayant subi une chirurgie élective peuvent manger des boissons claires 2 h avant la chirurgie et des féculents ou des produits laitiers 6 h avant la chirurgie.(Taux de recommandation expert : 100% ; taux de recommandation forte : 76,5%)
8. Gestion périopératoire du cathéter urinaire
【Recommandation】Le cathétérisme urinaire périopératoire de routine n'est pas recommandé pour la chirurgie des fractures de l'humérus proximal (taux de recommandation d'experts : 100 % ; taux de recommandation fort : 78,6 %)
9. Application prophylactique de médicaments antimicrobiens périopératoires
【Recommandation】Pour les patients présentant des fractures de l'humérus proximal nécessitant une endoprothèse ou un remplacement articulaire, l'utilisation prophylactique de céphalosporines de première et de deuxième génération est recommandée pour la prévention des infections pendant la période périopératoire.(Taux de recommandation expert : 97,1 % ; taux de recommandation forte : 73,5 %)
10. Choix de l'anesthésie
【Recommandation】L'anesthésie est recommandée pour adopter la méthode d'anesthésie générale composée de blocs régionaux, sélectionner des médicaments pour éviter d'aggraver le dysfonctionnement systémique des organes des patients âgés et veiller à renforcer la surveillance (taux de recommandation d'experts : 100 % ; taux de recommandation fort : 71,4 % ).
11. Contrôle tensionnel peropératoire
[Recommandation] Une réduction modérée de la pression artérielle doit faire l'objet d'une attention particulière pour réduire la perte de sang peropératoire pour les fractures humérales proximales, mais les patients âgés présentant de multiples comorbidités doivent veiller à maintenir la stabilité hémodynamique pour éviter une perfusion inadéquate des tissus et des organes (taux de recommandation d'experts : 100 % ; fort taux de recommandation : 61,9%).
12. Gestion du volume peropératoire
[Recommandation] Mettre en œuvre une stratégie de gestion des fluides axée sur les objectifs, et des médicaments vasoactifs peuvent être administrés à titre prophylactique pendant l'anesthésie générale pour prévenir la surcharge liquidienne (taux de recommandation d'experts : 100 % ; taux de recommandation fort : 69,1 %).
13. Gestion du sang peropératoire
[Recommandations] L'hypotension contrôlée peropératoire n'est pas recommandée pour les fractures humérales proximales, en particulier chez les patients âgés, et une transfusion sanguine peropératoire et de l'acide tranexamique peuvent être appliqués.Le contrôle peropératoire d'HGB <80g/L recommande une transfusion de sang allogénique (taux de recommandation d'expert : 100 % ; taux de recommandation forte : 73,8 %).
14. Prévention de l'hypothermie peropératoire
[Recommandations] Les patients présentant des fractures de l'humérus proximal doivent renforcer la surveillance de la température peropératoire et prendre diverses mesures pour maintenir la température centrale au-dessus de 36 °C (taux de recommandation d'experts : 100 % ; taux de recommandation fort : 76,2 %).
15. Choix de l'abord chirurgical
(1) Stade de fracture de l'humérus proximal
[Recommandation] La stadification de Neer est recommandée pour la stadification des fractures de l'humérus proximal (taux de recommandation d'experts : 100 % ; taux de recommandation fort : 83,3 %).
(2) Approche chirurgicale
Le plan chirurgical doit être choisi en fonction de la morphologie de la fracture, de la qualité osseuse, de l'état physiologique et psychologique du patient et d'autres facteurs pertinents.
[Recommandation] Le matériau de fixation interne peut être sélectionné en fonction du type de fracture et de la densité osseuse, comme une plaque ou un clou intramédullaire ;pour les patients âgés atteints d'ostéoporose qui sont difficiles à réinitialiser ou à réparer, fracture en 4 parties (et fracture luxation), fracture en 3 parties avec ostéoporose sévère, fracture fendue et fracture anatomique du cou, remplacement de l'articulation de l'épaule artificielle est sélectionné et remplacement de l'articulation de l'épaule inversée est recommandée si associée à une lésion de la coiffe des rotateurs (taux de recommandation d'experts : 100 %). (Taux de recommandation fort : 71,4 %).
Figure 1 Femme de 65 ans avec une fracture en 4 parties de l'insertion proximale de l'adducteur huméral et une fixation par plaque d'implant fibulaire allogreffe avec incision et repositionnement.
16. Placement du tube de drainage de la plaie
[Recommandations] Indications pour ne pas placer de tubes de drainage : ① Techniques opératoires mini-invasives (MIPPO et enclouage centromédullaire) ;② Faible saignement.Indications pour la mise en place du tube de drainage : ① via une approche deltoïde pectorale, une fixation par plaque de verrouillage ou un remplacement de l'articulation de l'épaule ;② saignement important de la surface de la plaie (taux de recommandation d'experts : 100 % ; taux de recommandation fort : 71,4 %).
17. Fermeture de la plaie
【Recommandation】L'incision chirurgicale a été fermée par de simples sutures interrompues, couche par couche (taux de recommandation d'expert : 100 % ; taux de recommandation fort : 76,2 %).
18. Régime de récupération postopératoire
【Recommandation】Les patients peuvent ingérer des boissons sans lie par la bouche une fois qu'ils sont réveillés après la chirurgie, et reprendre une alimentation normale après 1-2 h s'il n'y a pas de réaction indésirable.
19. Sélection de la position postopératoire et activité précoce
【Recommandation】Les patients n'ont pas besoin de s'allonger à plat sur l'oreiller après la chirurgie, ils peuvent adopter une position semi-allongée et peuvent se déplacer sur le sol après leur réveil.L'attelle d'épaule traumatique doit être freinée.
20. Mesures antalgiques postopératoires
【Recommandation】L'analgésie postopératoire chez les patients présentant des fractures de l'humérus proximal est recommandée d'utiliser un blocage régional combiné à des 'doses de fond' régulières d'AINS, et si nécessaire, des pompes d'analgésie auto-administrées par voie intraveineuse ou des pompes d'analgésie auto-administrées par bloc nerveux périphérique (expert taux de recommandation : 100% ; taux de recommandation forte : 78,6%).
21. Prévention des nausées et vomissements postopératoires
[Recommandation] Tous les patients doivent recevoir un médicament antiémétique prophylactique 30 min avant la fin de la chirurgie.(Taux de recommandation expert : 97% ; taux de recommandation forte : 47,8%)
22. Rééducation fonctionnelle
【Recommandation】Les patients présentant des fractures fixes et stables de l'humérus proximal doivent commencer les exercices de rééducation le plus tôt possible après la chirurgie.Les exercices de rééducation permettent de mieux restaurer la fonction du membre supérieur (Taux de recommandation expert : 100% ; Taux de recommandation forte : 92,9%).
23. Critères de sortie et suivi
【Recommandation】Des critères pratiques de sortie doivent être établis et les patients doivent être suivis régulièrement pendant au moins 6 mois (taux de recommandation d'experts : 100 % ; taux de recommandation fort : 83,3 %).
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