La fracture du col du fémur est l'une des blessures orthopédiques les plus fréquemment rencontrées en pratique clinique, la majorité des patients âgés représentant plus de 50 % des fractures de la hanche.Selon les statistiques, l'incidence des fractures du col du fémur a progressivement augmenté ces dernières années, avec une incidence plus élevée chez les femmes que chez les hommes.Les vertiges, la démence, les tumeurs malignes et les maladies cardio-pulmonaires chez les personnes âgées et les blessures à haute énergie chez les jeunes sont des facteurs de risque élevé de fractures du col du fémur.
Ces dernières années, de nombreux matériaux de fixation interne tels que les vis creuses, les vis de hanche électriques (DHS), les vis de hanche coulissantes (HSH), les plaques de dissection fémorale proximale, les clous de reconstruction et les clous Gamma ont vu le jour.Parmi ces matériaux de fixation interne, les vis creuses sont les plus utilisées.Des études ont montré que la grande majorité des chirurgiens préfèrent les vis creuses pour le traitement des fractures non déplacées, et une proportion importante de chirurgiens choisissent d'utiliser des vis creuses pour les fractures déplacées du col du fémur.La fixation à 3 vis creuses partiellement filetées parallèles est la forme de fixation interne la plus acceptée.
Caractéristiques anatomiques des fractures du col fémoral
Il est maintenant généralement admis que la structure vasculaire de la tête fémorale est le facteur le plus important affectant la cicatrisation des fractures et la nécrose de la tête fémorale.Les dommages aux structures d'approvisionnement en sang de la tête fémorale sont le principal facteur pathologique de la nécrose ischémique de la tête fémorale.Une étude systématique de l'anatomie vasculaire du col fémoral a révélé que le réseau vasculaire épiphysaire et le système artériel de la zone de soutien inférieure peuvent être des structures importantes pour maintenir l'apport sanguin à la tête fémorale après une fracture du col fémoral, de sorte que le forage peropératoire et une implantation aussi proche que possible de la région centrale de la tête fémorale peut réduire efficacement le risque de lésion d'origine médicale du système vasculaire intra-osseux.
Figure 1 Vascularisation de la tête fémorale, vues antérolatérale (a) et postérieure (b).Il existe une variation dans l'apport sanguin à la tête fémorale, mais les artères spinofémorales latérales et médiales proviennent de l'artère fémorale profonde chez 60 % des patients.
(1) La majeure partie de l'apport sanguin à la tête fémorale provient de l'artère fémorale du rotor latéral.
(2) Il dégage 3 ou 4 branches qui soutiennent l'artère de la sangle.Ces branches se déplacent vers l'arrière et vers le haut le long de la partie rétrofléchie du col synovial du fémur jusqu'au bord cartilagineux de la tête fémorale.Les vaisseaux à l'intérieur du ligament rond.
(3) Dérivé de l'artère foramen occulta.Branche ascendante de l'artère fémorale du rotor médial.
(4) Alimente le grand trochanter du fémur et forme un anneau artériel avec l'artère fémorale du rotor latéral.
Vis creuses pour fractures du col du fémur
Cliniquement, trois vis à os spongieux creux de 6,5 mm ou 7,0 mm ou 7,3 mm peuvent être utilisées pour la fixation chez les patients jeunes ou chez les patients d'âge moyen ou plus âgés avec une bonne qualité osseuse.Un guide doit être appliqué pour maintenir les 3 clous creux parallèles afin de permettre la compression de la fracture par glissement.Dans le col fémoral, les vis doivent être vissées le long des bords, en veillant à ce que les vis soient vissées dans la tête fémorale et non en travers de la ligne de fracture, car c'est le seul moyen d'obtenir une compression inter-extrémités.Les vis doivent être serrées et confirmées à plusieurs reprises en peropératoire.Si un lit de traction est utilisé, la traction doit être relâchée.Les vis creuses peuvent également être placées par voie percutanée.Une radioscopie frontale, latérale et oblique à 45° doit être effectuée pour s'assurer que les vis ne pénètrent pas dans l'articulation de la hanche.
1、Techniques d'opération chirurgicale spécifiques.
Prenons l'exemple de la pose d'ongles en 'triangle inversé', couramment utilisée en pratique clinique.
un.Tout d'abord, sous fluoroscopie, utilisez des rayons X dans deux plans de fluoroscopie pour déterminer la disposition des broches de guidage inférieures et moyennes.
b.Une incision cutanée est faite qui s'étend de 2 à 3 cm en proximal.
c.La couche fasciale est séparée le long de l'incision et un séparateur Cobb est utilisé pour séparer les fibres longitudinales le long du muscle fémoral latéral.
d.Placez l'aiguille de guidage dans une position où les deux plans sont parfaits.
e.Une broche de guidage a été placée le long de la face antérieure du col fémoral avec un assistant pour déterminer l'angle d'inclinaison antérieure.
F.Après fixation de la première broche de guidage, les broches de guidage postéro-supérieures et antéro-supérieures sont identifiées à l'aide de guides parallèles pour obtenir un support cortical postérieur et antérieur dans le col fémoral.
g.Cela se fait en insérant une broche de guidage au-dessus du petit trochanter le long de la corticale distale du col fémoral via l'épine fémorale ;les deux broches de guidage suivantes sont insérées en proximal de manière parallèle, le plus haut possible et à 5 mm des corticales antérieure et postérieure ;la profondeur d'entrée de la broche de guidage est alors ajustée pour atteindre 5 mm sous le cartilage ;enfin, le trou est alésé, mesuré et une vis creuse sous pression est vissée.
h.Assurez-vous de ne pas enfoncer l'aiguille sous le petit trochanter et de la déplacer de manière proximale le long de la colonne fémorale.
je.Assurez-vous que la goupille de guidage filetée est positionnée sous le joint.
J.Ne laissez pas la broche de guidage pénétrer dans la surface articulaire.
k.Déterminez la longueur de vis appropriée en mesurant la longueur de la broche de guidage, puis en retirant 5 mm.
l.Habituellement, des vis autotaraudeuses et automéchantes sont utilisées, mais parfois un préforage de la corticale latérale est nécessaire chez les patients fidèles avec un os épais.
M.Si l'espace le permet, une entretoise peut être utilisée.
n.m.Une 4ème vis (disposition en losange) peut être nécessaire pour les loyalistes avec de graves fractures comminutives de la face postérieure de la main.
Bien que les vis creuses pour les fractures du col du fémur soient désormais très courantes, il existe encore des divergences d'opinion concernant le nombre et la configuration des vis creuses placées chirurgicalement, généralement en fonction de la préférence de l'opérateur ;des facteurs tels que la densité osseuse du patient, la force de la vis et le succès du traitement ont également un impact.
1、Nombre de vis creuses.
Les fractures du col du fémur sont généralement fixées avec 2 à 4 vis creuses.
Dans la plupart des cas, 3 vis sont utilisées car elles peuvent supporter de fortes contraintes antérieures, augmenter la stabilité et réduire le déplacement de l'extrémité de la fracture.
Pour les fractures du col du fémur avec un angle de Pauwells > 50°, 2 vis sont plus raisonnables.
Chez les patients présentant des fractures comminutives graves du col fémoral postérieur, 4 vis creuses ont été préconisées.
Cependant, la pratique dominante est toujours d'utiliser 3 vis creuses pour la fixation.
2、Configuration de la vis creuse.
Lorsque 3 vis creuses sont utilisées pour la fixation interne d'une fracture du col du fémur, on pense généralement que la théorie de la 'compression glissante' doit être suivie, de sorte que les 3 vis implantées soient parallèles les unes aux autres dans la vue orthogonale et aient une configuration triangulaire en vue latérale.
De cette manière, les trois vis creuses parallèles peuvent fournir un bon support mécanique et former une piste de glissement, de sorte que le bloc de fracture puisse glisser le long de l'axe du col fémoral sous la contraction des muscles de la hanche, créant une pression à l'extrémité de la fracture et favorisant la guérison de la fracture. .
Cependant, la question de savoir si les 3 vis creuses sont disposées dans une configuration orthotriangulaire ou triangulaire inversée a été controversée.
Avancées dans la technique de fixation par vis creuses pour les fractures du col du fémur
Yuenyongviwat et al.a conçu un nouveau guide de forage parallèle réglable pour la mise en place de vis creuses dans le traitement des fractures du col du fémur par fixation interne, et a constaté que ce nouveau guide pouvait réduire le temps opératoire et le nombre de vues fluoroscopiques peropératoires par rapport à la méthode traditionnelle, réalisant ainsi résultats chirurgicaux satisfaisants.
Filipov et al.a conçu une fixation par vis à double appui biplan (BDSF), dans laquelle le point d'entrée de trois vis creuses est situé dans la zone corticale épaisse de la tige fémorale proximale, et les trois vis sont uniformément décalées à la périphérie de la tête fémorale, ainsi formant deux plans.Cette approche permet un double support cortical, fournissant ainsi une force de fixation adéquate pendant le mouvement.
Des expériences biomécaniques utilisant des spécimens cadavériques ont montré que la méthode de fixation BDSF offre une meilleure fixation que la méthode traditionnelle de fixation en triangle inversé.Les résultats d'expériences biomécaniques utilisant des spécimens cadavériques ont montré que la fixation par vis creuse renforcée de ciment de phosphate de calcium améliorait de manière significative la stabilité de la fixation par vis creuse des fractures du col fémoral, améliorait la résistance à la compression du col fémoral et améliorait la rigidité en torsion, ce qui est d'une grande valeur clinique. .
En raison de la forte possibilité de nécrose de la tête fémorale après fixation par clou creux pour les fractures du col du fémur, d'autres méthodes ont été continuellement utilisées pour aider la fixation interne par clou creux afin de réduire les complications telles que la nécrose de la tête fémorale.La cause profonde de la nécrose de la tête fémorale après une fracture du col fémoral est la perte de flux sanguin vers la tête fémorale, de sorte que le traitement se concentre sur la façon d'améliorer le flux sanguin.L'introduction d'une greffe de périoste alimentée en sang dans la zone nécrosée de la tête fémorale et le remplissage vers l'extérieur de la cavité résiduelle par la couche germinative faciliteront la différenciation du périoste greffé en ostéoblastes ainsi que la régénération des pousses vasculaires, ce qui a effets ostéogéniques et revascularisants.
Résumé
La fixation par vis creuse pour fracture du col du fémur est une méthode de fixation très efficace, qui présente les avantages d'une opération simple, d'une courte durée d'opération, d'un faible traumatisme, d'une fixation fiable et d'une récupération postopératoire rapide.Cependant, en raison des caractéristiques anatomiques des fractures du col du fémur, les complications de la nécrose ischémique de la tête fémorale et de la pseudarthrose de la fracture ne peuvent toujours pas être complètement évitées par l'ostéosynthèse des fractures du col du fémur.Par conséquent, les indications d'utilisation de cette méthode de fixation doivent être clarifiées avant utilisation, et les patients âgés présentant des fractures du col du fémur gravement déplacées et un mauvais état général nécessitant une activité précoce doivent éviter autant que possible d'utiliser la fixation interne pour les fractures du col du fémur.Les facteurs de risque affectant le pronostic du patient, tels que le type de fracture, la densité osseuse et l'état fonctionnel du patient, doivent également être pris en considération pour réduire les complications postopératoires à long terme et ainsi améliorer le résultat du traitement des fractures du col du fémur.
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