Les fractures du radius distal sont parmi les fractures les plus fréquentes chez les personnes âgées.Les personnes âgées de 50 à 75 ans sont actuellement définies comme des personnes âgées.L'incidence des fractures du radius distal augmente d'année en année à mesure que l'amplitude des mouvements chez les personnes âgées augmente.La question brûlante dans le débat sur les fractures du radius distal demeure : la chirurgie est-elle nécessaire ?
Études épidémiologiques
Les fractures du radius distal représentent environ 18 % de toutes les fractures corporelles chez les personnes âgées.La population caucasienne, les patientes et l'ostéoporose sont des facteurs de risque majeurs de fractures du radius distal.En outre, il comprend également des facteurs saisonniers, tels que les personnes âgées qui glissent et tombent sujettes aux fractures du radius distal en hiver.Certaines études ont rapporté que les patients âgés dont les capacités cognitives et le système neuromusculaire sont intacts courent un risque élevé de fractures du radius distal (parce que les patients ont de forts réflexes, ils étirent par réflexe leurs mains pour soutenir le sol lorsqu'ils tombent, entraînant des fractures)..
Selon les statistiques, aux États-Unis, le coût médical des fractures du radius distal en 2007 était d'environ 170 millions de dollars américains (environ 1983 dollars américains / personne).Bien que la plupart des patients âgés souffrant de fractures du radius distal soient traités de manière conservatrice, le nombre de patients optant pour une ostéosynthèse chirurgicale augmente d'année en année.Le coût médical de la fixation peropératoire est trois fois supérieur à celui d'un traitement conservateur, et il augmente également le coût du séjour à l'hôpital et d'autres coûts connexes.
Il existe également des différences régionales et ethniques dans l'utilisation de la fixation interne pour les fractures du radius distal.Une étude sur Medicare a indiqué que les femmes et les Caucasiens étaient plus susceptibles de subir une intervention chirurgicale, et la gamme de choix pour la fixation interne était de 4,6% à 42,1%.Et a constaté que les médecins formés à la chirurgie de la main étaient plus susceptibles de choisir la chirurgie.
Évaluation clinique
Le mécanisme de blessure du patient et les principales plaintes doivent être notés dans l'histoire clinique, y compris l'emplacement de la douleur, l'activité fonctionnelle et le degré de déformation.Dans le même temps, il est également nécessaire de comprendre la main dominante du patient, ses passe-temps habituels et sa profession.De plus, il est plus important de savoir si le patient souffre d'arthrose ou de séquelles qui affectent les activités fonctionnelles du membre atteint avant la blessure.Parmi eux, demander aux patients âgés s'ils ont besoin d'utiliser des béquilles pour marcher et s'ils peuvent prendre soin d'eux-mêmes dans la vie quotidienne est très important pour comprendre les besoins des patients et formuler un diagnostic et des plans de traitement.
Lors de l'examen physique clinique, un examen systématique et complet du poignet du patient de loin vers de près est requis.La vascularisation du poignet est connue par le test de remplissage capillaire et le pouls radial et ulnaire.Les conditions sensorielles du nerf médian, du nerf cubital et du nerf radial ont été obtenues par un test de discrimination en deux points et un test de toucher léger.L'incidence du syndrome du canal carpien aigu dans les fractures du radius distal est de 5,4 % à 8,6 %, une attention particulière doit donc être portée aux paresthésies et à l'engourdissement dans l'aire de distribution du nerf médian.La fonction motrice du patient a été examinée en examinant les nerfs interosseux antérieur et postérieur, radial, médian et ulnaire.En outre, l'examinateur doit également prêter attention à l'état de la plaie cutanée du patient (telle qu'ecchymose, œdème, angulation en forme de fourche, etc.) pour déterminer s'il s'agit d'une fracture ouverte.En raison des mauvaises conditions des tissus mous et de la peau fine chez les personnes âgées, les fractures du radius distal sont souvent accompagnées de lacérations cutanées.Lorsque la réduction de traction fermée est utilisée, une opération prudente est particulièrement nécessaire pour éviter des dommages supplémentaires aux tissus mous.
Évaluation d'imagerie
L'évaluation radiographique des fractures du radius distal comprend généralement des radiographies antéropostérieures, latérales et obliques.L'angulation et la rotation de la fracture peuvent être comprises par des examens d'imagerie pour déterminer s'il y a raccourcissement, si le fragment de fracture est comminutif et si la ligne articulaire est complète.D'autres paramètres d'imagerie spécifiques comprenaient : la déclinaison ulnaire (moyenne de 22 °, plage : 19 °-29 °), la hauteur du radius distal (11-12 mm) et l'inclinaison palmaire du radius distal (moyenne de 11 °, plage : 11 ° -14,5°).Des radiographies de l'avant-bras et du coude sont également prises pour vérifier les dommages à l'avant-bras ou l'instabilité du coude.Après réduction fermée et immobilisation de l'attelle, un autre film radiographique est nécessaire pour évaluer si les paramètres du radius distal se sont améliorés.Cliniquement, l'examen tomodensitométrique est souvent utilisé pour aider au diagnostic et à la classification des fractures (p. ex., s'il y a une fracture intra-articulaire, s'il y a une fracture par compression ou par cisaillement), afin de déterminer davantage le plan de traitement chirurgical.Dans le même temps, un examen CT est également requis pour une évaluation plus approfondie lors de la réalisation d'une ostéotomie et d'un traitement orthopédique du cal vicieux.
Traiter
Selon les directives de traitement de l'AAOS, il n'y a pas de consensus sur l'utilisation d'une prise en charge conservatrice ou chirurgicale des fractures du radius distal.Il n'y a pas de consensus sur l'opportunité d'utiliser la fixation par plaque de verrouillage palmaire ou la fixation par broche de Kirschner percutanée dans le traitement chirurgical.Kodama et al recommandent l'utilisation d'un système de notation des fractures pour déterminer si un patient a besoin d'une intervention chirurgicale.Et pour les patients âgés de ≥ 50 ans, le type de fracture, les modifications des paramètres radiographiques de l'articulation du poignet, l'âge, la main dominante et la profession du patient doivent être utilisés pour déterminer davantage le plan de traitement.Dans une analyse de régression multiple, le degré de comminution du fragment du radius distal palmaire ou dorsal après réduction, si la fracture impliquait le col ulnaire, l'inclinaison palmaire et la variabilité de l'ulna distal étaient fortement associés aux résultats cliniques.
Traitement conservateur
Dans notre centre, les fractures du radius distal peu déplacées sont généralement immobilisées avec une attelle en plâtre en forme de pince à sucre sur le coude pour limiter la pronation et la supination du coude (voir Figure 1).Si le déplacement de la fracture est important, une attelle en pince à sucre doit être réalisée après réduction fermée.Notez que lors de l'immobilisation d'une attelle en plâtre, la portée de l'immobilisation doit s'arrêter à l'extrémité proximale du doigt, afin de faciliter le mouvement du doigt et d'éviter la raideur.L'utilisation de bandages élastiques pour une fixation par compression limitée peut aider à l'attelle.Le type de fracture détermine la méthode de réduction fermée.Si nécessaire, une anesthésie locale par hématome du radius distal peut être choisie, puis une réduction de la traction est effectuée en tirant les doigts (index et majeur) pour corriger la déformation et rétablir l'alignement de l'articulation radiocarpienne.La réduction de la traction est généralement réalisée en utilisant le mécanisme de fracture inverse.La réduction de la traction dans différents plans est nécessaire pour compléter la restauration ligamentaire et rétablir l'alignement des fragments de fracture, du capitule et du lunatum.Sur le plan coronal, restaurer l'alignement anatomique du cubitus et du radius, du fragment osseux distal et de la diaphyse radiale.La réduction d'une fracture de Colles typique nécessite que l'assistant tienne le pouce du patient dans une main et les 4 doigts du patient dans l'autre main, en appliquant une contre-traction pour séparer le fragment de fracture de la métaphyse du radius, en continuant la traction longitudinale, puis palmaire.Flexion et déviation ulnaire pour aider à réduire le fragment de fracture.Pour les patients âgés présentant des lésions des tissus mous environnants, une manipulation soigneuse est nécessaire pendant le processus de réduction pour éviter les déchirures cutanées (un coton peut être utilisé pendant la réduction).Après repositionnement, un examen neurovasculaire a été réalisé.
Figure 1. (A) Un patient avec une fracture du radius distal a été immobilisé dans une position palmaire légèrement neutre avec une attelle en plâtre Sugar Tong pour éviter tout nouveau déplacement ;(B) et (C) radiographies de face et de profil montrant une bonne fixation du poignet du patient.L'attelle plâtrée ne dépasse pas la tête métacarpienne afin que les doigts puissent bouger normalement.
Opération Traitement
Les options de traitement chirurgical pour les patients âgés présentant des fractures du radius distal comprennent : la réduction fermée et la fixation externe, la fixation percutanée au fil de Kirschner, la réduction ouverte, la fixation par plaque de verrouillage palmaire/dorsale et la fixation par plaque de pont dorsale (voir la figure 2).
L'autre type de réduction ouverte et de fixation par plaque dorsale est principalement utilisé pour le traitement des fractures intra-articulaires.Il peut réduire la surface articulaire sous vision directe sans décaper le tissu ligamentaire du côté palmaire de l'articulation du poignet, réduisant ainsi le risque d'instabilité ultérieure de l'articulation radiocarpienne.Si une fracture du lunatum palmaire est impliquée, elle doit être immobilisée.Pour les patients présentant une fracture de la diaphyse radiale ou des blessures multiples, la plaque de traction intégrée peut être utilisée pour obtenir une réduction par restauration ligamentaire.En même temps, la plaque de traction convient également à la réduction et à la fixation des fractures comminutives et ostéoporotiques du radius distal.La plaque a été retirée 12 semaines après l'opération et un bon effet thérapeutique clinique a pu être obtenu.
La plaque de verrouillage palmaire peut améliorer le raccourcissement radial et l'inclinaison palmaire, et l'incidence des complications est faible.Par rapport à la plaque dorsale, la force de préhension du membre affecté peut être considérablement améliorée dans les 6 mois suivant la chirurgie, et la fonction et la douleur peuvent être améliorées.Des complications telles qu'un re-déplacement de la fixation de la plaque dorsale et une irritation du tendon de l'extenseur des orteils surviennent dans jusqu'à 30 % des cas.Et l'effet de fixation de la plaque palmaire est également meilleur que celui de la broche de Kirschner ou du fixateur externe.
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