Comment traite-t-on une fracture périprothétique ?

But

Les fractures périprothétiques du fémur proximal sont un problème sérieux en arthroplastie de hanche.L'incidence rapportée est de 3,5 % 20 ans après l'implantation initiale et augmente avec l'incidence des arthroplasties.Les fractures peropératoires sont souvent associées à des tiges non cimentées.Plus fréquemment, les fractures surviennent chez les personnes âgées fragiles qui sont tombées à la suite d'une intervention chirurgicale.Bien qu'il existe des différences internationales dans l'utilisation des tiges cimentées et non cimentées, il n'y a aucune preuve claire qu'un type de tige cimentée est associé à un risque de fracture plus élevé que l'autre.Le système de classification de Vancouver pour les fractures fémorales périprothétiques a été largement adopté par les chirurgiens et s'est avéré fiable.

L'objectif principal de cette étude était de déterminer la relation entre la classification de Vancouver des fractures de tige cimentées et non cimentées.Le deuxième objectif était d'étudier les différences dans les caractéristiques de base des patients avec les deux types de fractures.

Matériels et méthodes

Patient:

1. Une série de patients avec des fractures périprothétiques proximales consécutives.

2. Seuls les patients présentant des fractures périprothétiques primaires de la hanche ont été inclus.

3. Les patients présentant des fractures peropératoires, des fractures de hanche de révision et des fractures interprothétiques ont été exclus.

   
   

Enregistrement de données:

1. Radiographie numérique et tomodensitométrie basées sur la documentation et l'analyse électroniques.

2. Les détails de base enregistrés comprenaient l'âge, le sexe, l'indice de masse corporelle et la diminution de la mobilité avant le début ou la dépendance aux soignants.

3. 
   

Enregistrement des détails chirurgicaux :

1. Le délai jusqu'à la première implantation, l'indication d'arthroplastie (arthrose ou fracture), le type de tige (cimentée ou non cimentée) et le type d'arthroplastie (totale ou semi-arthroplastie) ont été inclus.

2. Les dossiers d'imagerie détaillés comprenaient la classification de Vancouver, la position vertébrale en varus et la classification de Dorr.

3. La géométrie de la tige (conique ou composée pour les tiges cimentées, droite ou cunéiforme pour les tiges non cimentées) a été enregistrée en fonction de l'aspect radiographique.

4. La détermination de la classification de Vancouver était basée sur les résultats d'imagerie et les résultats peropératoires chez les patients chirurgicaux.

5. Des analyses statistiques ont été effectuées à l'aide du test T à variables continues et du test exact de Fisher pour les variables catégorielles afin de comparer les caractéristiques de base et la classification de Vancouver des patients dans les groupes de tiges cimentées et non cimentées.

6. Tous les essais étaient bilatéraux avec un seuil de signification de 0,05.L'analyse statistique a été effectuée à l'aide de GraphPad Prism version 8.0.0.

   
   

Résultats

Nombre de malades :

1. Au total, 1181 patients ont été identifiés en interrogeant la base de données hospitalière.

2. 978 patients avec des fractures du fémur proximal non périprothétiques ont été exclus.

3. Parmi les 203 patients restants, 8 avaient des fractures peropératoires, 6 avaient des fractures périprothétiques de révision et 17 avaient des fractures périprothétiques du dispositif de fixation de l'articulation de la hanche, qui ont ensuite été exclues.

4. Au total, 172 patients ont été inclus après exclusion.

5. Toutes les fractures sont survenues après une chute.Fractures du groupe ciment osseux de la tige fémorale dans 84 cas sans ciment

6. Il y avait 88 fractures dans le groupe.

   
   

Les caractéristiques de base:

1. Il y avait des différences significatives entre les groupes en ce qui concerne l'âge, le délai de la première implantation, les indications d'arthroplastie pour les fractures du col du fémur, l'hémiarthroplastie primaire, le placement de la tige varus et l'indice de masse corporelle.

2. En particulier, dans le groupe ciment, la majorité étaient des hémiarthroplasties.

3. Il n'y avait pas de différences significatives entre les groupes en ce qui concerne le sexe, la classification de Dorr et la diminution de la mobilité prémorbide ou de la dépendance aux soignants.

4. Dans le groupe cimenté, la plupart des tiges étaient effilées et les autres étaient des conceptions composites.

5. Dans le groupe non cimenté, la plupart des tiges étaient droites et les autres étaient en forme de coin.

   
   

Les catégories de Vancouver :

1. Les fractures de VancouverB2 sont classées en quatre modèles de fracture distincts : les modèles 'éclatés', en coquille et hélicoïdaux décrits précédemment, et le modèle en coquille 'inverse' nouvellement observé.Une apparence X-ray représentative de la série et la représentation graphique correspondante sont présentées (Figure 1).

2. Les fractures en éclatement et en spirale étaient significativement associées aux tiges cimentées, tandis que les fractures à lambeau étaient significativement associées aux tiges non cimentées.

3. Le motif à clapet inversé s'est produit de la même manière dans les deux tiges.

4. L'association des sous-types de la classification de Vancouver, y compris les quatre types de fracture B2 décrits ci-dessus, avec la géométrie de la tige reflète la tendance générale des types de fracture.

Discuter

À ce jour, il s'agit de la plus grande étude comparant directement la relation entre les fractures périprothétiques de tige cimentées et non cimentées et la classification de Vancouver :

• Il n'y avait pas de différence significative dans la corrélation entre les tiges cimentées et non cimentées dans les fractures de type A, B ou C de Vancouver.L'incidence des fractures VancouverB2 était la même dans les deux groupes, indiquant la même incidence de tiges stables et instables dans les fractures périprothétiques dans les deux groupes.

• En revanche, Fenelon et al.ont analysé les fractures périprothétiques avec des tiges cimentées et non cimentées.Il est clair que le nombre de patients avec des fractures à Vancouver B2 et B3 est significativement plus élevé.

• Philips et al.décrivent un motif 'éclaté' hautement broyé de segments de tige de ciment coniques et une 'fissure' le long de la gaine de ciment, semblable à une 'tête de hache'.Cette fracture s'est avérée significativement associée aux tiges cimentées dans cette étude.

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• La nature comminutive élevée de ces fractures soulève des inquiétudes quant à la désactivation osseuse, et ces fractures nécessitent souvent un retrait soigneux du ciment et un pontage avec une tige d'appui distale.

• Capello et al.décrit une fracture « flip-flop » associée à des tiges non cimentées, et les résultats reflètent cette découverte.La fracture part de la base médiale du grand trochanter, s'étend jusqu'à la corticale médiale et préserve la corticale latérale, en aval du petit trochanter.L'élargissement de la région talaire et l'affaissement de la tige sont des signes radiographiques d'instabilité de la tige.Des études antérieures ont montré une association significative de cette fracture avec des tiges non cimentées avec des conceptions anatomiques et en forme de coin, et cette étude soutient cette association.

• Grammatopolous et al décrivent une série de modèles de fractures hélicoïdales dans les fractures périprothétiques avec des tiges cimentées, généralement associées à des fragments de coin isolés et à une comminution sévère.Le nombre de fractures hélicoïdales dans la tige cimentée a été significativement augmenté dans cette série, ce qui peut refléter la tendance des fractures autour de la tige tubulaire cimentée à se propager d'une manière similaire à l'os naturel.

• Dans une analyse radiographique d'un grand nombre de fractures périprothétiques, l'équipe de recherche a observé un schéma de fracture non décrit auparavant dans la littérature.La fracture provient du calcar médial passant par le cortex latéral, laissant le cortex médial intact.Ce type de fracture s'appelle une fracture à clapet 'inverse', que l'étude considère comme une fracture commune de Vancouver B2.

• Ce nom a été choisi pour deux raisons : premièrement, il s'agit d'une image miroir du 'flip', et deuxièmement, il se comporte comme une fracture fémorale proximale oblique inversée, avec un déplacement supralatéral similaire de l'abducteur tirant le fragment proximal.Des fractures similaires se sont produites avec des tiges cimentées et non cimentées (Figure 2).

• Bien que le but de cette étude n'ait pas été d'étudier les résultats du traitement, dans cette étude, les fractures flip-flop inversées ont généralement été révisées avec une arthroplastie de la tige portante distale et la fixation des fragments proximaux de la fracture avec des fils ou des plaques de cerclage.

• Un exemple d'un patient traité avec cette approche est montré, montrant la réalisation de la guérison (Figure 3).

Figure 2 Modèle de fracture inversée du flip-top.

Figure 3 Arthroplastie et fixation du fil de cerclage pour les fractures du lambeau rétrograde.

Conclusion

Selon le système de classification de Vancouver, les types de fractures périprothétiques ont la même incidence de fractures périprothétiques dans les prothèses cimentées et non cimentées.Par conséquent, l'incidence des tiges stables et instables après fracture était égale dans les deux groupes.L'identification de quatre modèles de fracture VancouverB2 distincts, y compris le modèle de bascule inversée récemment observé, aidera les chirurgiens à identifier l'instabilité de la tige.De futures études sont nécessaires pour étudier la relation entre le type de fracture et la stratégie de traitement afin de déterminer la signification clinique des résultats de cette étude.

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